O médico faz um pedido de exame e o paciente, ao sair da consulta, se dirige à recepção para marcar a data do procedimento pedido pelo médico. Se é necessária a autorização do plano, o atendente faz o pedido ao Saúde Caixa ou ao SIS e, antes de ter a resposta, já agenda a data.

A prática é muito comum em clínicas, hospitais e laboratórios. Com a data do procedimento marcada, o paciente se sente na obrigação de pressionar o plano para liberar a autorização a tempo. Começa aí a tentativa de cortar a fila de trabalho dos médicos peritos responsáveis por avaliar os pedidos. Não raro os beneficiários entram em contato dizendo que o exame é muito urgente, e que precisam da resposta do plano no mesmo dia.

– Situações como essa deixam o paciente chateado e atrapalham o fluxo de trabalho dos peritos, além de serem absolutamente evitáveis. Muitas vezes são exames feitos quando a pessoa está diante de um diagnóstico difícil e não precisam de desgaste extra com o plano de saúde – avalia o coordenador de autorizações do SIS, Ramon de Souza.

Ramon explica que as urgências são tratadas em pronto-socorro e em regime de emergência e não se confundem com procedimentos eletivos (não urgentes). Se o médico deixou a pessoa marcar o exame por conta própria, ele entende que não existe urgência e ela deve se submeter aos prazos máximos de perícia estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). O Saúde Caixa obedece a esses prazos.

Como é um plano de autogestão e para comodidade dos seus beneficiários, o SIS tende a ter prazos menores e atender antes do tempo máximo previsto, dependendo da demanda. Consulte a tabela de prazos do SIS.

Perícia

O prazo de autorizações pedido pelo plano de saúde existe para preservar o plano e o paciente de pagarem por itens desnecessários. A autorização prévia, prática comum a todos os planos de saúde, é uma ferramenta importante para a gestão. Ela permite controlar o acesso a determinados serviços com o objetivo de evitar desperdício de recursos e, com isso, aumentar as despesas do plano e de coparticipação, pagas pelos beneficiários.

Por meio da autorização prévia, o plano de saúde pode verificar, por exemplo, se o procedimento a ser realizado está incluído no rol de cobertura contratual, e se o beneficiário já cumpriu o período de carência para acesso ao atendimento. Além disso, a autorização prévia permite avaliar a pertinência clínica e evitar, por exemplo, a realização de procedimentos contraindicados ou desnecessários e o uso de materiais e medicamentos irregulares ou sem registro.

Em geral, o pedido de autorização é enviado ao SIS pelo hospital ou clínica. No site do SIS existe uma área do credenciado e, dentro dela, o Autorizador Web. Ao clicar no botão, o prestador do serviço anexa o pedido, o relatório médico que justifica o tratamento e demais exames relativos ao caso.

Se o tratamento é feito fora da rede credenciada e há a intenção de pedir reembolso, é importante saber se o SIS prevê cobertura antes de realizá-lo. Em casos como assistência domiciliar, tratamentos continuados, medicamentos, exames complexos e cirurgias, a autorização deve ser pedida pelo Sigad (se o titular tem o login) ou pelo e-Protocolo (por quem não tem login no Sigad). Clique para aprender a usar o e-Protocolo. É importante preencher e enviar o formulário de autorização prévia de reembolso.