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Solicitação reembolso outros

O pedido de ressarcimento será feito por meio de formulário Solicitação de Ressarcimento Outros em até 60 dias após a realização do procedimento.

Não há um percentual fixo a ser ressarcido. Independentemente do valor efetivamente pago pelo beneficiário ao profissional, nas hipóteses em que o procedimento for realizado sem a autorização prévia, será pago o valor de referência das tabelas adotadas pelo SIS.

O reembolso é depositado na conta salarial do titular, mas não há um prazo estabelecido, visto que cada processo é avaliado individualmente, podendo ser necessário solicitar documentação adicional, ou, até mesmo, a perícia presencial do beneficiário. Em média, o depósito é efetuado em cerca de 30 dias.

Após preenchimento do requerimento, o beneficiário deverá cadastrar o documento no Sistema Informatizado de Gestão Arquivística de Documentos - SIGAD com grau de sigilo “Dados de Saúde”, código de classificação “56.07.02.26” e assinar eletronicamente. O formulário deve ser tramitado ao Serviço de Pagamento do SIS (SEPASI). Sugere-se anotar o número de protocolo gerado para consultas futuras sobre o andamento do processo.

Caso não tenha acesso ao SIGAD, o beneficiário poderá encaminhar a documentação pelos Correios ou trazer pessoalmente ao protocolo do SIS, no endereço abaixo:

Senado Federal

SEABEN – Serviço de Atendimento a Beneficiários do SIS – PROTOCOLO

Via N2, Bloco 17, sala 21

CEP 70165-900

Brasília – DF

Documentação necessária:

I – Original do respectivo documento fiscal, recibo ou fatura, de forma legível, sem rasura ou emenda, emitido em nome do beneficiário-titular, até 60 (sessenta) dias após a realização do procedimento;

II – Quando se tratar de atendimento em regime de internação hospitalar, ou quando aplicável:

a) relatório emitido pelo médico assistente, em que conste: o diagnóstico detalhado da patologia identificada, a descrição dos procedimentos realizados, as datas da internação e da alta hospitalar, o nome do profissional que prestou o atendimento e sua especialidade, e o número de seu registro no respectivo conselho profissional;

b) cópias dos pareceres solicitados pelo médico assistente, contendo a justificativa da requisição e a identificação dos profissionais que os emitiram, conforme definido no item II a;

c) cópias dos laudos dos exames realizados;

d) cópia legível do boletim anestésico, quando for o caso, contendo a assinatura do anestesista e a identificação dos profissionais que participaram do ato cirúrgico, conforme definido no item IIa;

e) lista dos materiais e medicamentos utilizados segundo a tabela Brasíndice ou a nota fiscal e as etiquetas de identificação (lacre) correspondentes;

f) discriminação das taxas cobradas;

g) demais documentos eventualmente solicitados pela perícia médica do SIS.

§ 1º Em se tratando de recibo, o qual deverá ser acompanhado de relatório com a especificação da natureza do atendimento, conterá: o nome completo do paciente; o nome completo do profissional que realizou o atendimento; o carimbo do profissional com a indicação do número do registro no respectivo conselho profissional; o número de inscrição do profissional no Cadastro de Pessoas Físicas (CPF); o endereço do profissional; o número do telefone comercial e o nome completo do pagador e o número de seu CPF.

§ 2º No caso de nota fiscal, a qual deverá ser acompanhada de relatório com a especificação da natureza do atendimento, conterá: o nome completo do paciente; o endereço e o número do telefone comercial; o carimbo do profissional com a indicação do número do registro no respectivo conselho profissional; e o nome completo e número de CPF do pagador.

§ 3º No ressarcimento de despesas decorrentes de exames complementares, a nota fiscal ou a fatura serão acompanhadas das cópias do pedido médico e do laudo dos exames.

§ 4º Na hipótese de tratamento sob regime de assistência hospitalar, clínico ou cirúrgico, o pedido de ressarcimento será submetido à avaliação do SIS quanto à regularidade dos procedimentos praticados e à quantia a ser ressarcida, em conformidade com as tabelas adotadas pelo Plano de Assistência à Saúde.

§ 5º Após o final do exercício financeiro, o SIS fornecerá ao beneficiário-titular, com base nos documentos recebidos, declaração contendo a indicação dos valores por ele pagos e dos valores reembolsados pelo SIS.

§ 6º Não poderá ser reembolsada nota fiscal ou recibo de atendimento ainda não realizado ou não finalizado, salvo nos casos de tratamento continuado em que o pagamento seja feito de forma parcelada.

§ 7° Reembolso de órteses, próteses e materiais especiais (OPME) somente ocorrerá de acordo com autorização prévia do SIS e obedecerá às normas de autorização realizada via rede credenciada e demais normas dispostas no regulamento do plano.