O SIS reembolsa parcialmente despesas de saúde decorrentes de atendimento recebido fora da rede credenciada, ou seja, prestado por profissional ou estabelecimento de saúde de livre escolha do beneficiário e sem convênio com o SIS. Esse tipo de cobertura abrange procedimentos corriqueiros, como consultas médicas, exames laboratoriais, eletrocardiograma, ultrassonografia e raio-x sem contraste.

No entanto, se há intenção de pedir reembolso de um atendimento complexo ou recorrente, é importante verificar se o SIS tem cobertura para o procedimento e solicitar autorização prévia antes de se submeter ao mesmo. As regras para autorização prévia estão definidas no Regulamento do SIS e na Instrução Normativa 5/2014. Em geral, essa autorização é necessária para cirurgias, exames genéticos, exames de imagem complexos, alguns exames laboratoriais específicos, quimioterapia, radioterapia, hemodiálise, assistência domiciliar (home care), tratamento continuado e medicamentos de alto custo cobertos pelo plano.

Veja mais sobre autorização prévia.

Prazo, valor e pagamento

O pedido de ressarcimento de despesa com saúde deve ser feito pelo beneficiário titular por meio de formulário de reembolso no prazo de até 60 dias após a realização do procedimento. Recomenda-se atenção ao declarar quem recebeu o atendimento, se foi o próprio beneficiário titular ou um dependente.

Não há um percentual fixo sobre a despesa a ser ressarcida. Independentemente do valor pago pelo beneficiário ao profissional ou estabelecimento de saúde, o valor do reembolso tem como base as tabelas de procedimentos adotadas pelo SIS.

Os pedidos  avaliados pela perícia e processados pelo SIS até o dia 13 de cada mês serão pagos ao beneficiário titular na folha de pagamento normal do mês em que foi autorizado. Já os pedidos processados e deferidos até o dia 23 de cada mês serão incluídos na folha de pagamento suplementar. O servidor ou pensionista receberá um contracheque à parte, específico para reembolsos, no qual constará o detalhamento dos valores a serem recebidos.

Como solicitar

Após preencher o requerimento, o beneficiário deverá cadastrar o documento no Sistema Informatizado de Gestão Arquivística de Documentos (SIGAD) com grau de sigilo “Dados de Saúde”, código de classificação “56.07.02.26” e assinar eletronicamente. O formulário deve ser tramitado ao Serviço de Pagamento do SIS (SEPASI). Recomenda-se anotar o número de protocolo gerado para consultas futuras sobre o andamento do processo.

Veja abaixo o vídeo que o SIS preparou sobre o assunto:

 

Caso não tenha acesso ao SIGAD ou se preferir, o beneficiário deve encaminhar a documentação ao SIS por meio do e-Protocolo, o protocolo eletrônico do Senado Federal. A nova ferramenta está disponível no site do Senado Federal a todos os cidadãos a partir de um rápido cadastro. Acesse: www.senado.leg.br/e-protocolo.

Veja como se cadastrar no e-Protocolo: é fácil e muito rápido.

Documentação necessária

I - Original do respectivo documento fiscal, recibo ou fatura, de forma legível, sem rasura ou emenda, emitido em nome do beneficiário-titular ou do dependente que recebeu atendimento, até 60 dias após a realização do procedimento;

II – Quando se tratar de atendimento em regime de internação hospitalar, ou quando aplicável:

a) relatório emitido pelo médico assistente, em que conste: o diagnóstico detalhado da patologia identificada, a descrição dos procedimentos realizados, as datas da internação e da alta hospitalar, o nome do profissional que prestou o atendimento e sua especialidade, e o número de seu registro no respectivo conselho profissional;

b) cópias dos pareceres solicitados pelo médico assistente, contendo a justificativa da requisição e a identificação dos profissionais que os emitiram, conforme definido no item II a;

c) cópias dos laudos dos exames realizados;

d) cópia legível do boletim anestésico, quando for o caso, contendo a assinatura do anestesista e a identificação dos profissionais que participaram do ato cirúrgico, conforme definido no item IIa;

e) lista dos materiais e medicamentos utilizados segundo a tabela Brasíndice ou a nota fiscal e as etiquetas de identificação (lacre) correspondentes;

f) discriminação das taxas cobradas;

g) demais documentos eventualmente solicitados pela perícia médica do SIS.

§ 1º No caso de recibo, ele deverá ser acompanhado de relatório com a especificação da natureza do atendimento com o nome completo do paciente; o nome completo do profissional que realizou o atendimento; o carimbo do profissional com a indicação do número do registro no respectivo conselho profissional; o número de inscrição do profissional no Cadastro de Pessoas Físicas (CPF); o endereço do profissional; o número do telefone comercial e o nome completo do pagador e o número de seu CPF.

§ 2º No caso de nota fiscal, ela deverá ser acompanhada de relatório com a especificação da natureza do atendimento com o nome completo do paciente; o endereço e o número do telefone comercial; o carimbo do profissional com a indicação do número do registro no respectivo conselho profissional; e o nome completo e número de CPF do pagador.

§ 3º No ressarcimento de despesas decorrentes de exames complementares, a nota fiscal ou a fatura serão acompanhadas das cópias do pedido médico e do laudo dos exames.

§ 4º Na hipótese de tratamento sob regime de assistência hospitalar, clínico ou cirúrgico, o pedido de ressarcimento será submetido à avaliação do SIS quanto à regularidade dos procedimentos praticados e à quantia a ser ressarcida, em conformidade com as tabelas adotadas pelo Plano de Assistência à Saúde.

§ 5º Após o final do exercício financeiro, o SIS fornecerá ao beneficiário-titular, com base nos documentos recebidos, declaração contendo a indicação dos valores por ele pagos e dos valores reembolsados pelo SIS.

§ 6º Não poderá ser reembolsada nota fiscal ou recibo de atendimento ainda não realizado ou não finalizado, salvo nos casos de tratamento continuado em que o pagamento seja feito de forma parcelada.

§ 7° Reembolso de órteses, próteses e materiais especiais (OPME) somente ocorrerá de acordo com autorização prévia do SIS e obedecerá às normas de autorização realizada via rede credenciada e demais normas dispostas no regulamento do plano.

Em caso de dúvidas, envie um e-mail para ressarcimento.sis@senado.leg.br ou entre em contato por WhatsApp com o número (61)99807-5740.

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