Entenda os prazos de autorização prévia para procedimentos médicos

Enquanto o paciente espera a autorização, os peritos também estão fazendo a cotação dos valores a serem pagos com base nos praticados pelo mercado, evitando o superfaturamento de materiais e, posteriormente, a falta de recursos do plano para outros procedimentos. Além disso, os gastos do plano impactam diretamente a cobrança da coparticipação do beneficiário.
26/10/2020 00:40

Se as pessoas precisam da assistência médica, por que existem esses prazos para o plano autorizar o atendimento? A resposta é simples: o prazo é o tempo que os peritos levam para estudar o caso e evitar que sejam autorizados procedimentos irregulares, contraindicados ou que estão além ou aquém daquilo que o paciente necessita.  Os peritos verificam ainda se no procedimento previsto os materiais a serem usados estão adequados e têm qualidade.

– Os prazos de autorização são necessários para que seja avaliada a segurança do procedimento para o paciente. Os critérios vão do uso de materiais e qualidade dos produtos solicitados até a necessidade real de cada pedido que envolve o procedimento – comenta Ramon de Souza, coordenador de autorização do SIS.

Enquanto o paciente espera a autorização, os peritos também estão fazendo a cotação dos valores a serem pagos com base nos praticados pelo mercado, evitando o superfaturamento de materiais e, posteriormente, a falta de recursos do plano para outros procedimentos. Além disso, os gastos do plano impactam diretamente a cobrança da coparticipação do beneficiário.

Como a prioridade da autorização prévia é a saúde do paciente, é fundamental respeitar e aguardar esse prazo, pois pode haver efeitos prejudiciais ao abreviá-lo ou ultrapassá-lo. Para que o processo de autorização não atrase, o médico ou a equipe que solicitou a autorização devem ficar atentos a possíveis pendências de documentos ou relatórios.

– É preciso fornecer ao plano tudo o que for necessário à análise dos peritos. Muitas vezes o atraso ocorre por falta de acompanhamento desse processo – ensina o coordenador.

Prazos

As autorizações prévias para procedimentos realizados na rede do Saúde Caixa, dentro e fora do Distrito Federal, é feita por peritos da Caixa. Eles seguem, por lei, as normas, os prazos e as determinações da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Exceto pelos casos de urgência e emergência, nos quais a autorização prévia é dispensada, a ANS fixa os seguintes prazos máximos para resposta:

Rede própria

Com a criação da nova rede direta de credenciados, o SIS assumirá a autorização dos procedimentos todas as vezes que a carteira própria do plano for usada. A vantagem disso para o paciente é que, ao usar a carteira do SIS, ele depende de autorização do SIS, e não do Saúde Caixa, para os procedimentos. Sendo um plano de autogestão, o SIS não se vincula aos prazos e procedimentos regulados pela ANS e, em regra, as autorizações da rede direta de credenciados são mais rápidas.

Além disso, a gestão direta melhora as negociações junto aos prestadores e dá ao SIS a chance de cobrar mais qualidade no serviço prestado e de selecionar os melhores parceiros. Outra vantagem é a autonomia para o SIS autorizar procedimentos mais modernos de eficácia comprovada, ainda não contemplados no rol de cobertura da ANS. Por isso, o ideal é que o paciente apresente preferencialmente a carteira do SIS quando estiver em clínica ou hospital que tem ambos os credenciamentos – SIS e Saúde Caixa.

Urgências e Emergências

Seja usando a rede credenciada ao Saúde Caixa, seja na rede direta do SIS, os casos de urgência e emergência devem ser atendidos sem a necessidade de autorização prévia. Esses casos são priorizados por sua real gravidade e potencial dano à saúde do paciente, e não podem ser confundidos com ansiedade ou pressa para a realização do procedimento.

– Os médicos e demais profissionais assistentes conhecem bem os prazos necessários à autorização do plano de saúde. Se julgarem que o paciente não possui condições clínicas para aguardar essa decisão, podem realizar os procedimentos a qualquer tempo, evitando qualquer prejuízo à saúde do beneficiário. Nesses casos, a situação emergencial será justificada e comprovada junto ao plano de saúde somente após o atendimento – complementa Ramon.