Autorização prévia

Exames e procedimentos médicos de rotina não precisam de autorização do plano para serem feitos. Já cirurgias, exames mais complexos e tratamentos continuados podem precisar passar pelo crivo dos peritos do plano de saúde antes de serem realizados. A regra, amplamente praticada no mercado, também vale para o SIS.

Em geral, o pedido de autorização é enviado ao SIS pelo hospital ou clínica. No site do SIS existe uma área de credenciados e, dentro dela, o Autorizador Web. Ao clicar no botão, o prestador do serviço anexa o pedido, o relatório médico que justifica o tratamento e demais exames relativos ao caso.

Se o tratamento é feito fora da rede credenciada e há a intenção de pedir reembolso, é importante saber se o SIS prevê cobertura antes de realizá-lo. Em casos como assistência domiciliar, tratamentos continuados, medicamentos, exames complexos e cirurgias, a autorização deve ser pedida pelo sistema de tramitação de documentos do Senado, o Sigad, ou pelo e-mail seaben@senado.leg.br. É importante preencher e enviar o formulário de autorização prévia de reembolso.

Diversos pedidos possuem alto nível de complexidade em sua análise, tanto pelos procedimentos solicitados, quanto pelos materiais especiais necessários. Assim, o tempo para deliberar é necessário para que a análise seja feita de forma adequada. beneficiário precisa acompanhar a tramitação pelo próprio Sigad ou ligando para a central de atendimento do SIS: (61) 3303.5000 para saber o resultado do pedido.

Casos

Geralmente cirurgias, alguns exames genéticos e exames laboratoriais mais específicos demandam autorização prévia. Os peritos do SIS também precisam autorizar quimioterapia, radioterapia e hemodiálise. O aval pode tanto ser feito por um prazo específico, como um mês, quanto por número de sessões, dependendo de cada caso.

Os pacotes de fisioterapia, por exemplo, são aprovados por blocos de sessão; já os encontros com psicólogo, por um tempo maior. Em geral, nas terapias feitas regularmente – como psicoterapia, fisioterapia e fonoaudiologia – a necessidade da autorização depende da frequência do tratamento, de acordo com a Instrução Normativa (IN 5/2014). Até duas sessões de fonoaudiologia e psicologia por semana não precisam de autorização na maioria dos casos. Se as sessões forem de pilates, a autorização é necessária.

Prioridades

Considerando a demanda atual de solicitações, infelizmente não há como priorizar todos os casos, mas a perícia do SIS tem um compromisso com a saúde e bem-estar do beneficiário. Dessa forma, sempre que chegam solicitações eletivas (agendadas) de cirurgias oncológicas, por exemplo, há um esforço em tratar de forma preferencial.

Outro tipo de pedido que ganha urgência quando chega aos peritos é de home care, ou seja, pedidos para que o tratamento seja continuado após a alta do paciente. Esses costumam ser liberados em 48 horas para que o beneficiário não encontre entraves e volte para casa o mais rápido possível. O processo para autorização de home care costuma envolver mais a família, que precisa inclusive escolher a empresa que fará o serviço.