Seja usando a rede credenciada ao Saúde Caixa, seja na rede direta do SIS, os casos de urgência e emergência devem ser atendidos sem a necessidade de autorização. Esses casos são priorizados por sua real gravidade e potencial dano à saúde do paciente, e não podem ser confundidos com ansiedade ou pressa do paciente ou família para a realização do procedimento.

Os médicos e demais profissionais assistentes conhecem bem os prazos necessários à autorização do plano de saúde. Se julgarem que o paciente não possui condições clínicas para aguardar, podem realizar os procedimentos a qualquer tempo, evitando qualquer prejuízo à saúde do beneficiário. Nesses casos, a situação emergencial será justificada e comprovada junto ao plano de saúde somente após o atendimento.

Da mesma forma, exames e procedimentos médicos de rotina não precisam de autorização do plano para serem feitos.

Já cirurgias, exames mais complexos e tratamentos continuados (como fisioterapia, terapia ocupacional, psicoterapia, etc) precisam passar pelo crivo dos peritos do plano de saúde antes de serem realizados. A regra, amplamente praticada no mercado, também vale para o SIS.

O prazo de autorizações pedido pelo plano de saúde existe para preservar o plano e o paciente de pagarem por itens desnecessários. A autorização prévia, prática comum a todos os planos de saúde, é uma ferramenta importante para a gestão. Ela permite controlar o acesso a determinados serviços com o objetivo de evitar desperdício de recursos , o que leva, também, ao aumento da coparticipação, a parcela paga pelos beneficiários.

Por meio da autorização prévia, o plano de saúde pode verificar, por exemplo, se o procedimento a ser realizado está incluído no rol de cobertura contratual, e se o beneficiário já cumpriu o período de carência para acesso ao atendimento em questão. Além disso, a autorização prévia permite avaliar a pertinência clínica e evitar, por exemplo, a realização de procedimentos contraindicados ou desnecessários e o uso de materiais e medicamentos irregulares ou sem registro.

Em geral, o pedido de autorização é enviado ao SIS pelo hospital ou clínica credenciado. No site do SIS existe uma área de credenciados e, dentro dela, o Autorizador Web. Ao clicar no botão, o prestador do serviço anexa o pedido, o relatório médico que justifica o tratamento e demais exames relativos ao caso.

Se o tratamento é feito fora da rede credenciada e o titular do plano tem a intenção de pedir reembolso, é importante saber se o SIS prevê cobertura antes de realizá-lo. Em casos como assistência domiciliar, tratamentos continuados, medicamentos, exames complexos e cirurgias, a autorização deve ser pedida pelo Sigad (se o titular tem o login) ou pelo e-Protocolo (por quem não tem login no Sigad). Clique para aprender a usar o e-Protocolo. É importante preencher e enviar o formulário de autorização prévia de reembolso.

Diversos pedidos possuem alto nível de complexidade em sua análise, tanto pelos procedimentos solicitados, quanto pelos materiais especiais necessários. Assim, o tempo para deliberar é necessário para que a análise seja feita de forma adequada. O beneficiário pode pedir informações sobre o andamento e resultado do pedido de autorização por contato telefônico com a Central de Atendimento do SIS: (61) 3303.5000 ou pelo Whatsapp (61) 998215238.

Casos

Geralmente cirurgias, alguns exames genéticos e exames laboratoriais mais específicos demandam autorização prévia. Os peritos do SIS também precisam autorizar quimioterapia, radioterapia e hemodiálise. O aval pode tanto ser feito por um prazo específico, como um mês, quanto por número de sessões, dependendo de cada caso.

Tratamento continuado

O SIS prevê cobertura de tratamentos continuados ambulatoriais ou domiciliares por credenciados ou por livre escolha (com reembolso), por meio de cuidados prolongados, fora do regime de internação hospitalar ou assistência domiciliar. Os detalhes podem ser vistos na Instrução Normativa 5/2014. Em regra, as consultas e avaliações não precisam de autorização prévia, mas as sessões de terapia, em si, precisam. Da mesma forma, o titular deve anexar o pedido médico para a terapia e a especificação (feita pelo médico ou terapeuta) de quantas sessão acontecerão por semana. Sem essa previsão, não é possível receber o ok do plano. 

As autorizações para tratamento continuado poderão ser concedidas por até seis meses, permitida a prorrogação em caso de necessidade comprovada por meio de relatório do profissional assistente e parecer emitido pela perícia médica do SIS. Para os beneficiários com deficiência ou incapacidade permanente, reconhecida em parecer da perícia do SIS, as autorizações poderão ser concedidas pelo prazo de até 12 (doze) meses.

As modalidades de tratamento continuado que têm cobertura são:

I - Acupuntura realizada por profissionais da área médica: terapia até duas vezes por semana;

II - Fisioterapia: terapia convencional pode ter até cinco sessões por semana, e também há cobertura para hidroterapia (até 5x/semana); osteopatia (até 2x/semana); pilates (até 3x/semana);psicomotricidade (até 2X/semana); quiropraxia (até 2X/semana); reeducação postural global (RPG) (até 2X/semana).

III - Fonoaudiologia: terapia fonoaudiológica (até 2X/semana); psicopedagogia (até 2X/semana); psicomotricidade (até 2X/semana); orientação familiar (1X/mês).

IV - Psicologia: psicoterapia individual (até 2X/semana); familiar (até 1X/semana para dois beneficiários); grupo (até 1X/semana); casal (até 1X/semana para cada); psicopedagogia (até 2X/semana); psicomotricidade (até 2X/semana).

V - Terapia Ocupacional: individual (até 2X/semana); grupo (até 1X/semana); psicomotricidade (até 2X/semana); hidroterapia (até 5X/semana); orientação à família (até 1X/mês).

Psicomotricidade ou psicopedagogia somente serão autorizados se realizados por profissional de fisioterapia, fonoaudiologia, psicologia e terapia ocupacional.

Prioridades

Considerando a demanda atual de solicitações, infelizmente não há como priorizar todos os casos, mas a perícia do SIS tem um compromisso com a saúde e bem-estar do beneficiário. Dessa forma, sempre que chegam solicitações eletivas (agendadas) de cirurgias oncológicas, por exemplo, há um esforço em tratar de forma preferencial.

Outro tipo de pedido que ganha urgência quando chega aos peritos é de home care, ou seja, pedidos para que o tratamento seja continuado após a alta do paciente. Esses costumam ser liberados em 48 horas para que o beneficiário não encontre entraves e volte para casa o mais rápido possível. O processo para autorização de home care costuma envolver mais a família, que precisa inclusive escolher a empresa que fará o serviço.

As solicitações de autorização prévia são avaliadas pela equipe de peritos do SIS, que trabalha para dar agilidade ao processo e emitir o resultado antes dos prazos máximos definidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para cada tipo de atendimento. Veja abaixo os principais prazos estabelecidos pelo órgão regulador:

Como pedir autorização prévia

Para solicitar uma autorização prévia, preencha o formulário de autorização prévia de reembolso e envie junto com o pedido e relatório médicos  com data inferior a 30 dias pelo Sigad ou e-Protocolo (senado.leg.br/e-protocolo).

O beneficiário é informado sobre o resultado do pedido de autorização prévia por e-mail.

Para pedir informações sobre procedimentos que exigem autorização prévia, verificar o andamento de uma solicitação ou o resultado deu um pedido, faça uma ligação telefônica para a Central de Atendimento do SIS: (61) 3303.5000 ou envie mensagem de texto pelo whatsapp: (61) 998215238.