Beneficiários que estão recebendo tratamento continuado e assistências farmacêutica ou domiciliar prestados por profissionais de livre escolha (sem convênio com SIS e Saúde Caixa) devem ficar atentos à validade da autorização prévia concedida pelo SIS. O aval do plano para esses tipos de cobertura é dado pela perícia, vale por 180 dias a contar da data do pedido e precisa estar em dia para que seja possível receber reembolso das despesas realizadas.

No auge da pandemia, o SIS passou a tratar essa questão de autorizações vencidas com flexibilidade. Essa tolerância com autorizações vencidas tinha o objetivo de garantir a continuidade do atendimento aos beneficiários, principalmente aos que estão em home care. Isso porque eles dependem da visita domiciliar realizada pela equipe de peritos do SIS como parte do processo de autorização prévia para a assistência. Em certos momentos, para a segurança dos pacientes e dos peritos, estes deixaram de ir às casas.

Para não haver prejuízo aos beneficiários, as autorizações foram prorrogadas, mas agora serão revistas e atualizadas. A partir de agosto  não será mais possível dar seguimento a processos de reembolso se a autorização estiver fora da validade.

– O pedido de reembolso vai ficar sobrestado até que se emita nova autorização, caso a perícia julgue procedente – explica o coordenador de autorização do SIS, Ramon Mendes de Souza.

O SIS já enviou um comunicado a todos os beneficiários que estão em home care. Se eles estiverem com a autorização vencida e ainda precisarem da cobertura, devem encaminhar ao plano de saúde, até o final de agosto, o relatório médico atualizado, datado e assinado, com validade de até 60 dias, com a descrição do quadro clínico e justificativa para a manutenção da assistência. Pacientes de internação domiciliar devem anexar também as tabelas Abemid e Nead preenchidas pelo médico assistente.

Para dar agilidade ao processo, a renovação das autorizações prévias para home care será feita com base na documentação do paciente e a visita domiciliar ficará reservada apenas para casos específicos.

– Todos os beneficiários que têm tratamento continuado, assistência domiciliar ou farmacêutica e estão com autorizações vencidas devem nos encaminhar os documentos para que a renovação seja feita, sob pena de ter dificuldade no recebimento de reembolso. A partir de agora devem se atentar aos prazos de validade porque o trâmite está sendo regularizado – aconselha Ramon.

Justificativa

A exigência de autorização prévia para esses tipos de assistência é prática comum a todas as operadoras de saúde. Esse instrumento permite, por exemplo, confirmar se procedimento solicitado faz parte do rol de cobertura contratual e avaliar a necessidade individual do beneficiário, o que pode evitar gastos desnecessários, sobre os quais incide coparticipação.

A autorização prévia deve ser solicitada pelo sistema de tramitação de documentos do Senado, o Sigad, ou pelo e-mail autorizacaosis@senado.leg.br. Os pedidos são avaliados pela perícia do SIS, que emite parecer favorável ou desfavorável. Se for favorável, o parecer é a própria autorização prévia e nele consta a data de validade – até 180 dias, período em que o paciente pode evoluir e não mais precisar da assistência. Por isso, depois desse prazo, a autorização prévia precisa ser renovada, conforme a necessidade do beneficiário.

De posse da autorização prévia, o beneficiário pode receber a assistência em saúde de que precisa e, depois disso, apresentar a nota fiscal do atendimento e a solicitação de reembolso ao SIS. Nessa etapa, o Serviço de Pagamento do SIS (Sepasi) consulta a autorização prévia para avaliar se o pedido de reembolso está compatível com o que foi autorizado.

Para saber mais sobre o processo de reembolso, clique aqui.

Para acompanhar pedidos de autorização prévia, o beneficiário deve acessar o Sigad, fazer uma ligação telefônica para a Central de Atendimento do SIS (61) 3303.5000 ou entrar em contato com o setor de autorização e home care do SIS por WhatsApp, enviando mensagem de texto para o número (61) 99821.5238.