Por que não é possível prever coparticipação na maioria dos casos

29/09/2021 13:05

A nova regra de desconto de coparticipação despertou no beneficiário o interesse em orçar o valor do seu tratamento antes da realização nos hospitais e clínicas credenciados ao SIS. O orçamento prévio, em tese, permitiria aos beneficiários selecionar o prestador com o melhor custo-benefício ou, ainda, saber antecipadamente quanto o atendimento pesará no saldo devedor de coparticipação.

A preocupação segue a lógica de que o consumidor, ao contratar um serviço, tem a prerrogativa de saber quanto vai pagar. Apesar do direito ser inquestionável, na prática ele é de difícil aplicação se o assunto é saúde.

Quando a maca entra no centro cirúrgico, já está desenhado um plano de ação para que o procedimento seja o mais exato no menor tempo possível. Contudo, intercorrências acontecem a todo o tempo quando se trata dessa maravilhosa (e imprevisível) máquina a que chamamos corpo humano”. Às vezes são necessários mais materiais, remédios, equipamentos, enfermeiros, prorrogação de anestesia, enfermeiros extras, horas adicionais de centro cirúrgico ou diárias não previstas de internação em quartos ou até em unidades intensivas.

A maioria das cirurgias requer autorização prévia pelo plano de saúde, o que passa a ideia de que a conta final do atendimento estará restrita ao que foi autorizado. Mesmo nesses casos, a autorização é explícita apenas para honorários médicos, anestesista, materiais especiais e diárias de internação. Outros itens que às vezes compõem a maior parte da conta hospitalar não são elencados previamente em virtude da imprevisibilidade. E tudo conta: se a pessoa precisa de mais remédio contra dor, ou de uma sessão de fisioterapia, ou são gastos mais litros de soro para hidratação, tudo isso gera cobranças que são acrescidas aos itens que foram inicialmente autorizados pelos peritos do SIS.

As faturas e guias vão chegando separadamente para o SIS, sejam mais honorários médicos, mais diárias de internação, guias de medicamentos. Por conseguinte, a coparticipação também é acumulada dessa forma, sofrendo incrementos no saldo devedor conforme essas contas vão sendo faturadas.

Perícia

Depois que o hospital envia a conta para o plano, os peritos do SIS verificam todos os gastos discriminados na nota para, por fim, autorizarem o pagamento respeitando os itens e valores previstos na tabela contratada entre o SIS e o prestador do serviço. Essa fase permite, por exemplo, retirar da conta itens cobrados em excesso ou sem comprovação de uso pelo hospital, ou fora do combinado na autorização prévia com exceção das intercorrências do próprio tratamento.  Outra regra proíbe lançar na conta valores acima dos contratados.

Após definir o que será efetivamente pago pelo SIS, ou a conta limpa , paga-se o credenciado e, com base nesse valor, o SIS calcula o desconto da coparticipação do beneficiário.

Por causa dessa dinâmica de conta aberta, em que cada pacote de gaze, cada comprimido de remédio, cada exame ou procedimento realizado pelo prestador é acrescido à conta hospitalar, fica quase impossível acertar um orçamento. Se tentarmos dar uma estimativa podemos errar por muito reconhece a assessora técnica do SIS, Carla Peixoto.

De acordo com ela, orçamentos de parto ou outras cirurgias mais previsíveis, por exemplo, podem variar bastante. E nada garante que a maternidade que apresenta o menor valor de parto negociado com o SIS terá sido a mais barata de fato após todo o procedimento.

Outro ponto levantado por Carla é que o SIS faz diferentes negociações de preços para diferentes prestadores, de acordo com o contexto e a oferta de materiais e serviços de cada um deles. Um mesmo hemograma ou exame de imagem, por exemplo, têm preços diferentes se realizados em clínicas ou laboratórios distintos.

Geralmente esses preços variam. A negociação com cada parceiro bem como os reajustes que sucedem a precificação inicial são influenciados pelo volume de beneficiários que procuram o serviço, pelo seu contexto técnico-científico, pela capacidade negocial do prestador, pela realidade do mercado em que ele se encontra e pela sua relevância dentro de nossa rede credenciada.

Pacotes

Uma forma de dar mais previsibilidade de gastos para os três principais envolvidos: beneficiário, plano de saúde e hospitais, é o contrato de serviços por pacote, que é o oposto da conta aberta. Empacotar um atendimento significa agrupar dentro de um mesmo evento todos os itens, procedimentos e materiais mais comumente utilizados naquele tipo de atendimento, tudo com um valor único e fechado, considerado justo tanto pelo hospital quanto pelo plano de saúde.

É o caso do hospital Sírio-Libanês, de notória especialidade e que atende o SIS em Brasília,. Como já possui negociações por pacotes, uma passagem pelo pronto-socorro nesse hospital, em que o paciente é atendido e é liberado em seguida, custa ao SIS o valor fechado de R$ 552,50, não importando qual tenha sido o diagnóstico do beneficiário, nem o tempo que levou na consulta com o médico ou a quantidade de materiais eventualmente necessários. Ao beneficiário, a coparticipação de 30% ficaria no valor previsível de R$ 165,75.

Os pacotes são positivos para os pacientes porque evitam a realização de procedimentos excessivos e deixam as pessoas mais tranquilas sobre a conta final. Para o hospital, a vantagem é uma maior previsibilidade de seus processos e controle interno de custos. Ainda assim, mesmo os pacotes podem sofrer acréscimosde eventos excepcionais não cobertos, como diárias adicionais, transfusões sanguíneas, exames mais complexos. Por isso o paciente não corre o risco de fazer menos exames do que o necessário, mas o hospital irá procurar ser bem mais certeiro no seu diagnóstico e no tratamento.