Como prever quanto o SIS vai reembolsar?

13/09/2021 12:15

Não é raro os beneficiários que vão se submeter a procedimentos médicos ou odontológicos pagos fora da rede credenciada questionarem, antecipadamente, quanto receberão de volta, a título de reembolso.

A servidora Marina Rocha*, por exemplo, descobriu que estava grávida e escolheu para o parto um médico que atende numa maternidade sem convênio com o SIS e o Saúde Caixa. Já se preparando para receber a pequena Julia, ela escreveu um e-mail para o SIS pedindo uma previsão de quanto seria o reembolso. A pergunta, apesar de recorrente nos canais de atendimento do SIS, não é fácil de responder. Se cada cirurgia é uma cirurgia, cada parto também é um parto. Há os naturais e as cesarianas. Há aqueles com todas as variáveis esperadas, mas também aqueles com intercorrências.

Se Julia nasce com necessidade de cuidados intensivos, ou se é preciso fazer exames além dos previstos, ou se Marina apresenta depressão pós-parto e precisa de uma consulta com psicólogo, ou se a bebê perde peso demais e a internação se prolonga... todas essas condições alteram o preço inicial e isso deve impactar o custo do parto e o uso da estrutura do hospital. É por isso que não há como fazer uma previsão real do reembolso antes de tudo acontecer.

Precificação

Se o parto fosse numa maternidade conveniada, Marina pagaria coparticipação de 5% dos valores contratados entre a maternidade e o SIS. Todavia, no caso da livre escolha, o reembolso não é calculado em cima de um percentual fixo da nota fiscal. Ele é um valor limite estabelecido por tabelas usadas como referência pelo plano. Do valor reembolsado, ainda é descontada a coparticipação de 5%.

– O que o plano ressarce não é um percentual do que foi pago, mas o valor de tabela do procedimento a ser realizado – explica a assessora técnica do SIS, Carla Peixoto.

De acordo com ela, as tabelas protegem o plano de ter de reembolsar valores eventualmente abusivos cobrados pelos profissionais de saúde em nota fiscal. Essas tabelas que definem teto de reembolso são construídas por várias associações que chegam a um valor considerado justo para cada procedimento, e o valor é aplicado em nível nacional. Isso é importante porque os beneficiários do SIS estão espalhados pelo país inteiro, então precisam de um valor considerado justo em todo o território, não apenas numa região específica.

Para o critério ser o mais objetivo possível, três tabelas usadas para cálculo de reembolso são validadas nacionalmente pelas entidades e conselhos de saúde são amplamente usadas pelos planos de saúde como referência. A que trata de procedimentos, chamada de CBHPM 5ª Edição, requer conhecimento técnico para que seja interpretada e aplicada. Já o reembolso de materiais e de medicamentos respeita as tabelas Simpro e Brasíndice, respectivamente.

As tabelas têm correlação direta entre evento e preço em boa parte dos casos,  ou seja, possuem uma precificação objetiva – com descrição do procedimento numa coluna e preço na outra. Porém, em situações mais complexas, como cirurgias e internações, é preciso aplicar informações específicas do caso tratado.

Para comparar: se num exame de imagem, por exemplo, a variação no atendimento tem margem até pequena e o orçamento varia se houve sedação, contraste, uso de sonda, anestesia; numa cirurgia é impossível prever o reembolso antes de o procedimento acontecer. Variáveis de cálculo precisam ser aplicadas, pois multiplicadores, índices, portes e percentuais variam de acordo com o procedimento, o número de incisões, a quantidade de auxiliares, o perfil anestésico utilizado, entre outros.

O coordenador de gestão financeira do SIS, Juliano Eirado, conta que, para fazer o orçamento pedido por Marina, seria preciso antecipar informações fornecidas no relatório cirúrgico e no boletim anestésico, o que é impossível porque são documentos produzidos apenas durante a operação.

Esses cálculos são dinâmicos e são feitos caso a caso com base nas informações que temos nos pareceres médicos, relatórios cirúrgicos e boletins anestésicos.  Por isso, na maioria das vezes o valor informado na prévia de reembolso não corresponde ao valor final – diz Juliano.

Regras de reembolso

Juliano Eirado lembra algumas regras importantes para quem usa o plano. A primeira delas é que, mesmo na modalidade de reembolso, o usuário do SIS paga coparticipação pelo que foi reembolsado. Ou seja, se uma consulta de pneumologista custou R$ 400,00, serão reembolsados R$ 117,00 pelo valor de tabela de reembolso do SIS, mas desse valor será retirada coparticipação de 30% (por ser uma consulta eletiva), ou seja, no final o beneficiário terá ressarcimento de R$ 81,90.

A segunda regra é que a modalidade de livre escolha (do profissional, ou hospital, ou clínica) e reembolso não vale para aqueles locais que já têm o credenciamento do SIS ou Saúde Caixa.

Também é importante lembrar que alguns procedimentos precisam ser combinados com o SIS antes da realização para que o reembolso aconteça mais tarde. É a chamada “autorização prévia de reembolso”, necessária para medicamentos, tratamento continuado e assistência domiciliar, por exemplo.

Outro fator lembrado por Carla e Juliano é que o SIS, por ser autogerido pelos próprios servidores e senadores, não está atrelado às normas de reembolso adotadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Serviço

Para solicitar o reembolso, preencha o formulário geral de reembolso (válido para todas despesas médicas) ou o formulário único de odontologia, assine e envie para o e-mail ressarcimento.sis@senado.leg.br , juntamente com notas fiscais e relatório médico, se houver.

Para pedir autorização prévia, preencha o formulário de autorização prévia e cadastre com os demais documentos no SIGAD ou envie para seaben@senado.leg.br

*nome fictício