O SIS aumentou o rigor na conferência da documentação dos beneficiários anexada às faturas apresentadas por prestadores de serviço. No último mês, algumas cobranças foram glosadas e devolvidas para que sejam anexados documentos.

Nesse sentido, é importante atentar para a obrigatoriedade de que constem cópias legíveis frente e verso do documento pessoal de identificação com foto do beneficiário e da carteirinha, bem como a assinatura do mesmo nas guias de atendimento. A ausência de qualquer um desses itens poderá gerar atrasos ou impedir a realização de pagamentos aos prestadores de serviço.

A assinatura na guia deve ser compatível com o documento de identificação apresentado. Caso a guia seja assinada por um acompanhante responsável – no caso de beneficiário menor de 18 anos ou que esteja impossibilitado de assinar – é fundamental que sejam anexadas cópias legíveis (frente e verso) dos documentos de identificação tanto do beneficiário que recebeu o atendimento quanto do acompanhante responsável que esteve presente. Da mesma maneira, a assinatura do acompanhante na guia deve ser compatível com a que aparece no documento de identificação apresentado por ele.

Essas medidas garantem que a assistência seja usada apenas por beneficiários e que os pagamentos feitos pelo plano aos prestadores de serviço reflitam atendimentos efetivamente realizados.

Documentos

A documentação completa está no site do SIS (área do credenciado > orientações gerais) deve ser anexada ao sistema NOPAPER ao enviar o faturamento. Além dos documentos de identificação mencionados, deve ser incluída a documentação relacionada ao atendimento, listada abaixo:

- Nota Fiscal (em formato PDF e XML)

- Capa do XML (protocolo/comprovante de exportação do XML)

- Relação de pacientes (contendo resumo das guias: beneficiários, data de atendimento, valor)

- Guia de Atendimento devidamente assinada pelo beneficiário ou seu responsável

- Pedidos, solicitações médicas e/ou de outros profissionais de saúde quando for o caso

- Outras documentações e relatórios da assistência prestada conforme o caso

- Fatura limpa pós-auditoria com a indicação de cada evento e seu respectivo valor quando for o caso

- Fatura suja auditada com a indicação das glosas, valor final autorizado, assinaturas e carimbos dos auditores do hospital e da empresa Maida/Infoway quando for o caso;

- Se a auditoria for realizada remotamente, deve ter o “de acordo” dos auditores via e-mail.

Glosas

A ausência de qualquer documento ou a apresentação de documentação ilegível ou com assinatura incompatível que impossibilite a verificação da legitimidade do beneficiário atendido resultará na glosa total dos procedimentos. Guias glosadas por falta de documentação, problemas na identificação da assinatura, ou documentação ilegível somente poderão ser reapresentadas no período de faturamento seguinte.

Fraude

As medidas descritas têm por objetivo evitar tentativas de fraude no uso do plano de saúde. Investigações sobre possíveis fraudes são conduzidas pela Polícia Legislativa do Senado Federal. Importante ressaltar que o SIS é um plano de saúde subsidiado com recursos da União. Portanto, erros procedimentais que resultem no pagamento indevido a prestador de saúde podem ser interpretados como desvio de verba pública e resultar na responsabilização de todos os envolvidos. 

Em caso de dúvida, acesse o site do SIS ou entre em contato por WhatsApp: (61) 98190-0602.