O você precisa saber sobre o reembolso de remédios de alto custo

SIS arca com parte da despesa dos medicamentos usados em alguns tratamentos especiais realizados fora de ambiente hospitalar, em casa ou ambulatório.
27/10/2021 15:05

Adoecer custa caro, e uma boa parte da despesa é feita em cartelas de comprimidos. Todos os remédios usados em internações e pronto-socorro já são pagos pelo plano e pela coparticipação do paciente (de 5%) – por meio das guias enviadas diretamente pelos hospitais ao SIS. Mas o SIS arca com parte da despesa dos medicamentos usados em tratamentos especiais se realizados fora de ambiente hospitalar, em casa ou ambulatório (clínicas sem internação, por exemplo), de acordo com algumas regras. Neste ano, 94 pedidos de reembolso de remédios foram apresentados ao plano de saúde.

Pela Instrução Normativa 11, caso a clínica ou ambulatório não seja credenciado ao SIS, o paciente deve pagar e pode pedir o reembolso, se estiver nos previstos pela norma. Para isso, o remédio precisa ser considerado de alto custo, ou seja, um único medicamento representar mais que 70% do salário mínimo na data da compra e o tratamento todo deve superar esse valor. A exceção vai para medicamentos usados no tratamento de câncer, que podem ser reembolsados independentemente do custo.

A Instrução normativa prevê pagamento em guias ou reembolso de medicamentos para tratamento de câncer; antirretrovirais para infecção pelo HIV e antivirais e/ou imunomoduladores para hepatites virais; eritropoetina para anemias relacionadas ao câncer e à insuficiência renal crônica, e outros relacionados a insuficiência renal, se usados durante as sessões de diálise.

Está previsto ainda pela norma o fornecimento de: ferroterapia parenteral para anemia sintomática; imunossupressores ou imunomoduladores de uso parenteral no tratamento de doenças autoimunes ou asma de difícil controle;  toxina botulínica em tratamentos de saúde previstos pela ANS; remédios de aplicação intra-articular para visco-suplementação em tratamento de osteoartrite; antimicrobianos de alto custo e terapia com antibióticos em regime ambulatorial para administração de antibiótico restrito hospitalar, quando possibilitar a alta médica ou pode evitar a internação hospitalar.

Quem coloca dispositivo intrauterino hormonal (DIU) e não hormonal também pode contar como o fornecimento do produto. Também são pagos pelo plano os antiangiogênicos para tratamento ocular quimioterápico e implante intravítreo de polímero farmacológico de liberação controlada, assim com medicamentos de uso contínuo domiciliar e ambulatorial específicos para transplante de medula óssea e transplante de órgão.

A instrução normativa diz que, quando comprados em farmácia pelo paciente, podem ser reembolsados os remédios já citados acima e mais os de alto custo para tratamento do mal de Alzheimer; da doença de Parkinson e de somatropina, útil para o tratamento de transtornos do crescimento.

Reembolso

O farmacêutico Leandro Simões, que faz a perícia nos pedidos de remédios, lembra que os medicamentos precisam ser registrados pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa). A cobrança pode chegar por meio de emissão de guia da clínica, caso credenciada, ou por meio de pedidos de reembolso, se adquiridos em consultórios e ambulatórios não credenciados ou mesmo em farmácias, em compra direta.

– Nesse caso de compra em farmácia ou em empresa não credenciada, é importante que, antes da aquisição, seja solicitada ao SIS a autorização prévia . Esse pedido passa por perícia e, no caso de tratamentos mais longos, pode haver autorização para até 12 meses, com possibilidade de posterior renovação – explica Leandro.

Ao pedir o reembolso, o paciente deve fornecer a nota fiscal, o formulário de ressarcimento, o relatório do médico, receita, exames e até o despacho da autorização prévia, para facilitar o processo.

Serviço

Se o remédio foi usado em atendimento ambulatorial ou fornecido para uso domiciliar pela rede credenciada ao SIS, não se preocupe. Já foi cobrado na guia hospitalar e você pagará 30% a título de coparticipação.

Se você vai comprar o remédio em clínica não credenciada ou em farmácia e ele custa mais de 70% do salário mínimo (nos valores de hoje, cerca de R$ 770,00), e ele está entre as categorias citadas acima, envie antes da compra a documentação pedindo reembolso. Os reembolsos do plano de saúde são processados, atualmente, pelo email ressarcimento.sis@senado.leg.br ou podem ser tramitados pelo SIGAD para o Serviço de Pagamento - Sepasi.  Consultas sobre pedidos já feitos devem ser direcionadas para sepasi@senado.leg.br

Documentos

Havendo deferimento da solicitação de autorização para reembolso, os documentos abaixo deverão ser encaminhados para efetivação do ressarcimento das despesas com os medicamentos autorizados:

I - Formulário de reembolso preenchido (colocar do formulário).

II - receita médica original emitida em nome do beneficiário que utilizará o medicamento, de forma legível, sem emenda ou rasura, datada, assinada e carimbada pelo médico assistente, contendo o número e inscrição no respectivo Conselho Regional de Medicina - CRM, com a descrição do medicamento, dosagem e quantidade prescrita.

III- documento fiscal original (nota fiscal) , legível, sem emenda ou rasura, emitido em nome do beneficiário-titular ou seu beneficiário-dependente e com data não anterior a 60 (sessenta) dias corridos contados da data do protocolo do pedido de reembolso. O documento fiscal citado deverá ter data de emissão posterior à data de protocolo da autorização prévia de assistência farmacêutica.

É dispensada a apresentação da receita médica quando se já tiver sido protocolada na solicitação para habilitação à assistência farmacêutica, exceto se a receita tiver controle especial, segundo Portaria MS nº 344, de 12 de maio de 1998, e a prescrição de antimicrobiano, segundo Resolução RDC nº 20, de 5 de maio de 2011, cuja apresentação de via aviada pela farmácia se fará sempre necessária.

O reembolso autorizado será efetivado por meio de depósito na conta do beneficiário titular.

Texto: Milena Galdino

Foto: Istock Photos