Ao ser atendido em um estabelecimento de saúde, o funcionário solicita seu login e senha de acesso à plataforma do plano de saúde. Ele afirma que é para a sua comodidade, assim você não precisa se preocupar com nenhum trâmite de documentos. Tudo certo? Não!

O advogado criminalista Rodrigo Fragoso alerta que essa situação é perigosa para o consumidor porque permite que uma terceira pessoa faça lançamentos e solicitações ao plano de saúde sem que o beneficiário saiba. 

– Além disso, entregar esses dados dá espaço para outras irregularidades, como a abertura de contas bancárias digitais em nome do beneficiário. Depois essas contas são usadas para receber os reembolsos fraudulentos, sem que o titular do plano de saúde tenha conhecimento – adverte.

As fraudes contra operadoras de saúde vêm sendo aprimoradas e têm crescido nos últimos tempos. Levantamento mais recente do Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS) estima um prejuízo anual de R$ 28 bilhões ao setor. Esse impacto na saúde financeira dos planos de saúde agrava o cenário atual de custo crescente da assistência prestada aos beneficiários, na esteira da pandemia de covid e do aumento do dólar, que afeta boa parte dos insumos da área de saúde.

Para engajar os beneficiários na prevenção e combate a fraudes contra os planos de saúde, a Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde), que representa as maiores empresas do setor, lançou uma campanha de esclarecimento e um canal online gratuito para denúncias. A entidade atua junto ao Grupo de Atuação Especial de Repressão ao Crime Organizado (Gaeco), do Ministério Público, que já investiga quadrilhas envolvidas no setor.

– Fraudes comprometem não apenas os planos, mas também a vida e a dignidade do consumidor. Imagina uma pessoa ser envolvida como cúmplice de uma quadrilha que pratica fraudes contra a saúde suplementar. O consumidor precisa estar muito atento – reforça  Angélica Carlini, especialista no mercado segurador e em relações de consumo.

Custeio

Cerca de 50,3 milhões de brasileiros têm acesso à assistência médica por meio de planos de saúde. Já a assistência odontológica é prestada a 30,7 milhões de beneficiários. Essas pessoas financiam coletivamente o sistema de saúde suplementar por meio da mensalidade, que tem basicamente dois destinos: cobrir despesas administrativas das operadoras e compor o chamado fundo mutual, a reserva de recursos que é administrada pelo plano e que serve para custear os serviços de saúde utilizados pelos beneficiários.

Quando fraudes comprometem os recursos do fundo mutual, elas prejudicam aos beneficiários indistintamente. O prejuízo é dividido por todos, afinal, a recomposição dos recursos é feita por meio do reajuste das mensalidades.

– Se as despesas do plano de saúde crescem em razão de uso indevido, o bolso de todos está sendo impactado. Por isso, quanto mais as pessoas estiverem conscientes da sua responsabilidade no uso racional dos recursos de saúde, melhor para todos – explica Vera Valente, diretora-executiva FenaSaúde.

Conheça algumas das principais fraudes praticadas contra planos de saúde:

Fracionamento de recibo: o beneficiário deve receber apenas um recibo ou nota fiscal por atendimento de saúde. Se o prestador do serviço oferece a possibilidade de dividir o valor do atendimento em dois recibos ou notas fiscais, por exemplo, o objetivo é burlar as regras do plano para chegar a um reembolso total mais alto. Nesses casos, o documento adicional é emitido com uma data diferente ou em nome de um dependente que não recebeu o atendimento. Essa prática é fraudulenta porque não reflete o serviço prestado e, na prática, significa apresentar documento falso à operadora de saúde. O uso de documento falso pode ser enquadrado como estelionato, crime previsto no artigo 171 do Código Penal.

Falso estado clínico:  a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, mais conhecida como CID, determina a classificação e o código das doenças. O  uso irregular de um CID com o objetivo de solicitar atendimentos desnecessários, excessivos ou não cobertos pelos planos de saúde (como os procedimentos estéticos) é fraude e muitas vezes também coloca em risco a saúde do beneficiário.

Reembolso assistido: o prestador do serviço se oferece para encaminhar o pedido de reembolso à operadora. Para isso, em geral, solicita dados pessoais do beneficiário, como login e senha de acesso do cliente ao portal do plano de saúde. De posse desses dados, podem ser lançadas despesas diferentes das que foram efetivamente realizadas pelo beneficiário. Assim como a senha do banco, o login e a senha de acesso ao site e aplicativo do plano de saúde devem ser confidenciais.

Para mais informações e acesso às cartilhas da campanha, acesse www.saudesemfraude.com.br