Entenda os prazos de carência nos procedimentos em saúde com cobertura do SIS

Carência é o prazo que o beneficiário precisa esperar para poder efetivamente contar com a cobertura do plano em determinados tipos de procedimentos e assistência em saúde.
05/08/2022 17:20

Contratar um novo plano de saúde logo dá a sensação de segurança de que a partir de então pode-se contar com uma assistência médico-hospitalar privada de qualidade. Mas é preciso estar atento às regras definidas em contrato e às carências.

Carência é o prazo que o beneficiário precisa esperar para poder efetivamente contar com a cobertura do plano em determinados tipos de procedimentos e assistência em saúde. As carências são legais e praticadas por todas as operadoras de saúde, conforme regulamentação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que define prazos mínimos para alguns atendimentos acontecerem.

O objetivo das carências é evitar que uma pessoa faça a adesão a um plano de saúde de forma premeditada, com o propósito de realizar procedimentos que ela já sabe que vai precisar, o que poderia gerar altas despesas ao plano, sem contrapartida do usuário.

– As carências impedem, por exemplo, que o beneficiário pague a primeira mensalidade do plano de saúde e faça uma despesa eletiva alta. O SIS não tem fins lucrativos, mas é preciso ter atenção à saúde financeira do plano. A carência resguarda o plano e, assim, garante a manutenção da cobertura de qualidade a todos os beneficiários – explica o coordenador de autorização do SIS, Ramon Mendes de Souza.

Os prazos de carência começam a valer a partir da inscrição ou reinscrição no SIS, no caso de beneficiários que se desligam temporariamente e depois retornam ao plano. Vale notar que não há carência para beneficiários que se enquadram nas situações abaixo:

- beneficiário que teve outro plano de saúde durante, pelo menos, os 24 (vinte e quatro) meses anteriores. Para isso, deve apresentar documentação comprobatória emitida até 10 (dez) dias antes da data de solicitação de inscrição no SIS;

- filhos de beneficiários-titulares que venham a ser inscritos como beneficiários-dependentes no prazo de 30 (trinta) dias contado da data de nascimento ou adoção;

- beneficiário-titular, e seus dependentes, que tenha sido excluído do SIS por desligamento do Senado Federal e tenha iniciado um novo vínculo em até 24 meses da data de desligamento, desde que peça sua reinscrição em até 60 (sessenta) dias do início do novo vínculo.

A assistência em acidentes pessoais com risco iminente de morte ou lesão irreparável, considerados de emergência, também não está sujeita a carência. Já quando a situação é de urgência, ou seja, não há risco iminente de morte ou lesão irreparável, há 24 horas de carência e o atendimento fica limitado a pronto-socorro nas primeiras 12 horas. Depois desse período, o beneficiário tem direito a internação clínica ou cirúrgica. Em todos os casos, a urgência e emergência precisam ser declaradas pelo médico assistente e ratificadas pela perícia do SIS.

Situações de urgência e emergência incluem os casos de parto prematuro, decorrente de complicações na gestação e que ocorre antes das 38 semanas indicadas. Vale notar que a carência regular para realização de parto a termo com a cobertura do plano de saúde é de 300 dias. Portanto, os beneficiários devem ter esse prazo em mente, no caso de uma gravidez planejada.

Veja no quadro abaixo as principais carências:

Carência para doenças ou lesões preexistentes

As doenças preexistentes podem ser caracterizadas como comorbidades das quais o beneficiário já foi diagnosticado antes da contratação do plano de saúde. Nesses casos, a carência de dois anos se refere a procedimentos relacionados exclusivamente àquela condição ou doença. A lista é extensa, mas algumas delas são doenças respiratórias, como asma e bronquite, câncer, diabetes, hipertensão e doenças cardiovasculares.

Perícia

Boa parte dos procedimentos em saúde não passam pela perícia do SIS. Entre eles, exames laboratoriais, atendimento em pronto-socorro e procedimentos ambulatoriais. Ao contrário, toda internação, seja clínica ou cirúrgica, passa pelo crivo da perícia do plano, que tem autonomia para decidir sobre a necessidade de quebra de carência, o que ocorre automaticamente, como já mencionado, em contextos de urgência ou emergência.

Procedimentos realizados com o uso da carteirinha do plano durante período de carência são enquadrados como uso indevido do plano de saúde. Nesses casos, o valor integral cobrado pelo estabelecimento é repassado ao beneficiário. Por isso, em caso de dúvida sobre se um procedimento está sujeito a carência, o beneficiário deve entrar em contato com o SIS por meios do vários canais de atendimento disponíveis.

– A contratação de um plano de saúde deve ser parte de um planejamento para a vida, não pode ser feita só quando se constata algum problema de saúde que precisa ser tratado. Plano de saúde é como um investimento: contrata o plano, tem acesso gradual e depois de um tempo tem acesso a toda a cobertura que o plano pode proporcionar – conclui Ramon, o coordenador de autorização do SIS.