Todo plano tem regras de cobertura que precisam ser avaliadas quando ele é acionado. Tirando os casos de emergência e urgência, nos quais a vida não pode esperar, boa parte dos procedimentos mais complexos e exames passam por uma consulta aos peritos do plano de saúde.

A novidade é que, a partir de agora, o paciente pode acompanhar o caminho que esse pedido de autorização – feito pelo hospital, clínica ou laboratório credenciados – faz dentro do plano. A cada etapa importante, o sistema do SIS dispara um e-mail atualizando o beneficiário sobre o andamento do pedido.

A ideia de colocar o beneficiário a par do processo vai além da transparência, que é o primeiro motivo. De acordo com o coordenador de autorizações, Alberto de la Peña y Ozaki, ter o passo a passo da guia ajudará as pessoas a entenderem e se envolverem com o processo.

– Estando por dentro do fluxo, o paciente acompanha e pode cobrar do prestador caso algo seja indeferido pela perícia por falta de relatórios médicos ou informações, por exemplo.

Alberto conta que não raro um paciente liga nervoso pedindo a liberação de um procedimento, acusando o plano de estar demorando e, quando se vai conferir, o pedido nunca foi enviado ao SIS.

– E o que é pior: todos os prestadores sabem que autorização tem prazo, mesmo assim marcam o procedimento assim que o paciente deixa a sala do médico ignorando esse tempo de espera. A ideia muitas vezes é deixar que o paciente pressione o plano, pois o seu retorno já estaria marcado desde antes do pedido de autorização dar entrada no SIS.

Com isso, continua Alberto, as clínicas e hospitais acabam jogando o paciente contra o plano, pois ele acha que a perícia está demorando, quando apenas desconhece os prazos de avaliação de carências, instrumentos propostos, etc.

O disparo de e-mails com o andamento do pedido de autorização passou por um tempo experimental de cerca de 45 dias, desde meados de dezembro. Apesar de englobar todas as guias emitidas por credenciados, eles não atualizam o paciente que escolhe profissional fora da rede credenciada e pede autorização prévia de reembolso. Até agora, foram mais de 15 mil avisos disparados. Segundo Alberto, ainda há o que melhorar:

– Num futuro de médio prazo, o desenvolvimento do aplicativo do SIS nos trará a possibilidade de prestar informações bem mais precisas – reconhece.

Detalhes

 Ao abrir o e-mail automático você verá, além do número da guia, o nome da empresa que a protocolou, os procedimentos e exames envolvidos no pedido, as pendências e o resultado da análise, quando for o caso. 

Veja abaixo os principais tipos de avisos que você receberá:

- Confirmação de autorização de procedimento:  informa eventos aprovados de maneira automática (sem necessidade de perícia). É o caso das consultas de pronto-socorro, exames de sangue e de urina, entre outros. 

- Informações sobre a solicitação de procedimentos: assim que o credenciado dá entrada no pedido de autorização, o beneficiário receberá este e-mail com a descrição dos procedimentos pedidos pelo credenciado e o tempo previsto para a perícia. Verifique a data limite de liberação. 

- Atualização sobre a solicitação de procedimento: se a análise da guia tiver pendência de documentação, o SIS informará ao paciente o prazo dado ao credenciado para sanar a falta de documentação. A contagem do prazo será suspensa até a apresentação do complemento e a data de liberação prevista originalmente poderá sofrer adiamento. 

 - Conclusão da análise da solicitação de autorização: o e-mail informará o fim do processo de autorização e seu resultado. 

Dicas para agilidade

Agende os eventos elencados na guia apenas após a conclusão do processo de autorização.  Pedir urgência na análise porque o procedimento já está marcado não configura emergência e retarda o trabalho do setor de autorizações e perícias. Sobre isso, por favor leia esta matéria em nosso site: https://shorturl.at/LUIbH 

Os e-mails sobre tramitação das guias são de envio automático e não devem ser respondidos.

As razões de indeferimento de autorização podem ser conhecidas pelo beneficiário pela Central de Atendimento do SIS, no (61) 3303.5000.  Caso você não reconheça um e-mail de autorização, ligue para a mesma Central.

Muitas vezes, a identificação do prestador de serviço na guia é sua razão social, não o nome fantasia. Caso você não reconheça ou tenha dúvida sobre o pedido de autorização, envie um e-mail para sis@senado.leg.br fornecendo detalhes. 

Motivo

O prazo de autorizações pedido pelo plano de saúde existe para preservar o plano e o paciente de pagarem por itens desnecessários. A autorização, prática comum a todos os planos de saúde, é uma ferramenta importante para a gestão porque permite controlar o acesso a determinados serviços com o objetivo de evitar desperdício de recursos. No SIS, elas são cerca de 11 mil autorizações mensais.

Por meio da autorização prévia, o plano de saúde pode verificar, por exemplo, se o procedimento a ser realizado está incluído no rol de cobertura contratual, e se o beneficiário já cumpriu o período de carência para acesso ao atendimento em questão. Além disso, a autorização prévia permite avaliar a pertinência clínica e evitar, por exemplo, a realização de procedimentos contraindicados ou desnecessários e o uso de materiais e medicamentos não apropriados ou sem registro.

Em geral, o pedido de autorização é enviado ao SIS pelo hospital ou clínica credenciado. No site do SIS existe uma área de credenciados e, dentro dela, o Autorizador Web. Ao clicar no botão, o prestador do serviço anexa o pedido, o relatório médico que justifica o tratamento e demais exames relativos ao caso.

Se o tratamento é feito fora da rede credenciada e o titular do plano tem a intenção de pedir reembolso, é importante saber se o SIS prevê cobertura antes de realizá-lo. Em casos como assistência domiciliar, tratamentos continuados, medicamentos, exames complexos e cirurgias, a autorização deve ser pedida pelo Sigad (se o titular tem o login) ou pelo e-Protocolo (por quem não tem login no Sigad). Clique para aprender a usar o e-Protocolo. É importante preencher e enviar o formulário de autorização prévia de reembolso.

Contato

Mesmo com os e-mails automáticos, o beneficiário continua podendo pedir informações sobre o andamento e resultado do pedido de autorização por contato telefônico com a Central de Atendimento do SIS: (61) 3303.5000 ou pelo Whatsapp (61) 998215238.