Processamento de contas / .XML
Os arquivos .XML contendo os dados das guias deverão ser enviados via Portal do SIS. O sistema suporta tanto a versão TISS 3.03 quanto a versão TISS 3.05.00.
Existem datas específicas no calendário de pagamento para envio dos arquivos .XML e para o pagamento das contas. O prazo de pagamento é de 30 dias após a apresentação correta dos arquivos .XML, notas fiscais (digitalizadas e arquivos .XML) e da documentação comprobatória. A fatura deve ser apresentada em até 60 dias a contar da data de atendimento. O prazo para interposição de recurso de glosa é de 90 dias após o recebimento da informação de glosa.
Após o envio do arquivo .XML via Portal SIS, será gerado um número de protocolo (PEG) para cada lote apresentado.
→ Nota Fiscal (Digitalizada e .XML);
→ Documentação comprobatória digitalizada, contendo:
- Capa de lote do XML;
- Relação das guias;
- Guias assinadas;
- Se a auditoria for realizada remotamente, deve ter o “de acordo” dos auditores via e-mail.
- Pedidos / solicitações médicas e/ou outros profissionais de saúde quando for o caso;
- Outras documentações e relatórios da assistência prestada conforme o caso;
Hospital/ Home Care
- Fatura limpa pós-auditoria com a indicação de cada evento e seu respectivo valor.
- Fatura suja auditada com a indicação das glosas, valor final autorizado, assinaturas e carimbos dos auditores da Maida Health (antiga Infoway).
- Obrigatório o envio do Relatório de Atendimento Hospitalar (RAH) – p/ Resumo de Internação
Até que o portal tenha disponibilizada essa funcionalidade, solicitamos que esses documentos complementares sejam enviados via Servidor de Arquivos NO PAPER, que
aceitará apenas os documentos listados acima, mantendo-se a apresentação dos arquivos .XML pelo portal.
Os arquivos enviados com documentação incompleta não serão processados e poderão ser enviados novamente na próxima data de faturamento, caso estejam ainda dentro do prazo de apresentação. Cabe ao credenciado a conferência da documentação no ato do envio para pagamento
- Nota Fiscal (em formato PDF e XML);
- Inclusão da capa do XML (protocolo/comprovante de exportação do XML).
- Apresentação de uma relação de pacientes (contendo resumo das guias: beneficiários, data de atendimento, valor);
- Guia de Atendimento devidamente assinada pelo beneficiário ou seu responsável;
- Documento de identificação do beneficiário ou responsável com digitalização legível em frente e verso;
- Pedidos, solicitações médicas e/ou de outros profissionais de saúde quando for o caso;
- Outras documentações e relatórios da assistência prestada conforme o caso;
- Fatura limpa pós-auditoria com a indicação de cada evento e seu respectivo valor quando for o caso;
- Fatura suja auditada com a indicação das glosas, valor final autorizado, assinaturas e carimbos dos auditores do hospital e da empresa MAIDA/INFOWAY quando for o caso;
- Se a auditoria for realizada remotamente, deve ter o “de acordo” dos auditores via e-mail.
Observações
- A digitalização dos documentos deve ser completa (frente e verso) e completamente legível, sob pena de glosa do pagamento.
- Deve ser solicitado ao beneficiário que faça na guia a mesma assinatura contida no documento de identidade apresentado. Guias com rubricas ou assinaturas divergentes do documento de identificação serão glosadas.
- Em caso de assinatura por acompanhante ou responsável, deve-se incluir na documentação, além da digitalização da identidade do beneficiário, a identidade do acompanhante ou do responsável que assinará a guia.
- Da mesma forma, deve ser solicitado ao acompanhante que faça na guia a mesma assinatura contida no documento de identidade apresentado, sob pena de glosa do(s) procedimento(s).
- Guias glosadas por falta de documentação, problemas na identificação da assinatura, ou documentação ilegível serão identificadas como “PEG com ausência de documentação de beneficiários/documentos ilegíveis”, e somente poderão ser reapresentadas no período de faturamento seguinte, desde que ainda estejam dentro do prazo de apresentação.
- A apresentação da identidade legível e a assinatura compatível do usuário na guia de atendimento são formas de evitar tentativas de fraude na utilização do plano de saúde.
- A ausência de qualquer documento ou a apresentação de documentação ilegível ou com assinatura incompatível, que impossibilite a verificação da legitimidade do beneficiário atendido, resultará na glosa total dos procedimentos.