No caso da livre escolha do hospital, clínica ou profissional de saúde não conveniados ao SIS, o plano pode reembolsar parte do gasto. O valor máximo pago, contudo, não é calculado em cima de um percentual fixo da nota fiscal. Ele é um valor limite estabelecido pela TAB Senado, a tabela de valores de serviços em saúde adotada como referência pelo plano. Sobre o valor a ser reembolsado, ainda é descontada a coparticipação.

Ter como referência de reembolso o mesmo valor de tabela do procedimento a ser realizado pela rede credenciada protege o plano de ter de reembolsar valores eventualmente abusivos cobrados pelos profissionais de saúde em nota fiscal. Os valores que constam na TAB Senado são o teto de reembolso válido para procedimentos realizados em nível nacional. Isso é importante porque os beneficiários do SIS estão espalhados pelo país inteiro, então precisam de um valor considerado justo em todo o território, não apenas numa região específica.

A TAB Senado apresenta uma correlação direta entre evento e preço em boa parte dos casos, ou seja, tem uma precificação objetiva – com descrição do procedimento numa coluna e preço na outra. Porém, em situações mais complexas, como cirurgias e internações, é preciso considerar informações específicas do caso tratado por meios dos boletins médicos, por exemplo.

 

 

 

Para comparar: num exame de imagem, por exemplo, a variação no atendimento tem margem até pequena e o orçamento varia se houve sedação, contraste, uso de sonda, anestesia; mas numa cirurgia é impossível prever o reembolso antes de o procedimento acontecer porque o custo final vai depender, por exemplo, do número de incisões, da quantidade de auxiliares, do perfil anestésico utilizado, entre outros.

Ou seja, a previsão de reembolso depende de informações fornecidas no relatório cirúrgico e no boletim anestésico, documentos produzidos apenas durante a operação. Por isso, na maioria das vezes o valor informado na prévia de reembolso não corresponde ao valor final.

Regras

Algumas regras de reembolso são importantes para quem usa o plano. A primeira delas é que, mesmo na modalidade de reembolso, o usuário do SIS paga coparticipação pelo que foi reembolsado. Ou seja, se uma consulta com pneumologista custou R$ 400,00, serão reembolsados R$ 148,28 pelo valor de tabela de reembolso do SIS, mas desse valor será retirada coparticipação de 30% (por ser uma consulta eletiva), ou seja, no final o beneficiário terá ressarcimento de R$ 103,80.

A segunda regra é que a modalidade de livre escolha (do profissional, ou hospital, ou clínica) e reembolso não vale para aqueles locais que já têm o credenciamento do SIS ou Saúde Caixa.

Também é importante lembrar que alguns procedimentos precisam ser combinados com o SIS antes da realização para que o reembolso aconteça mais tarde. É a chamada “autorização prévia de reembolso”, necessária para medicamentos, tratamento continuado e assistência domiciliar, por exemplo.

O SIS, por ser autogerido pelos próprios servidores e senadores, não está atrelado às normas de reembolso adotadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Para solicitar o reembolso, preencha o formulário geral de reembolso (válido para todas despesas médicas) ou o formulário único de odontologia e anexe notas fiscais e relatório médico, se houver. Para pedir autorização prévia, preencha o formulário de autorização prévia e igualmente anexe os demais documentos pertinentes. O envio dos formulários e documentos deve ser feito via SIGAD ou o Protocolo Eletrônico do Senado Federal (e-Protocolo). Observe as orientações para registro e envio da documentação que estão detalhadas ao final de cada formulário.

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