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SIS

Como faço a inscrição no SIS?

Somente poderão inscrever-se no SIS os beneficiários titulares e dependentes regularmente cadastrados no Serviço de Gestão de Pessoas (SEGP) do Senado Federal. A inscrição de beneficiário no SIS implica a aceitação das condições estabelecidas no regulamento e suas normas complementares, dispensando-se qualquer formalidade adicional. Os formulários de inscrição e a relação dos documentos necessários estão disponibilizados na intranet, em Central de Serviços/Pessoal/Serviços Automatizados.

Quais os períodos de carência exigidos pelo SIS?

I. 24 (vinte e quatro) horas, para atendimento:

a) sem restrições, quando decorrente de acidente pessoal;

b) limitado às primeiras 12 (doze) horas em pronto-socorro, sem cobertura para internação clínica ou cirúrgica, nos casos de urgência médica, sem risco iminente de morte, durante o período de carência para internação hospitalar;

II. 30 (trinta) dias para consultas médicas ou odontológicas, procedimentos odontológicos profiláticos, exames laboratoriais simples e exames de radiografia;

III. 90 (noventa) dias para ultrassonografia, ecocardiografia, teste ergométrico, prova de Holter, cintilografia e fisioterapia;

IV. 300 (trezentos) dias para parto a termo;

V. 24 (vinte e quatro) meses para procedimentos cirúrgicos, uso de leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade, relacionados com doenças ou lesões preexistentes, nos termos definidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS); e

VI. 180 (cento e oitenta) dias para os demais procedimentos não enumerados acima.

Onde consigo o número do cartão de usuário do SIS?

O cartão de identificação está disponível na intranet (SIS/Saúde/SIS/Cartão de Identificação): https://intra.senado.leg.br/servicos/saude/carteira.asp

Para emiti-lo, basta o beneficiário digitar o CPF, que o sistema gera automaticamente a imagem da carteira (titular e dependentes), podendo esta ser impressa e utilizada sem restrições em toda a rede credenciada.

A carteira de identificação também é enviada, anualmente, para o endereço do beneficiário cadastrado no SIS. Aqueles que por algum motivo não a receberem no endereço domiciliar, também podem retirá-la pessoalmente no protocolo do SIS (Serviço de Atendimento ao Beneficiário - SEABEN, Av. N2, bloco 17, sala 21), ou solicitá-la via e-mail no endereço sis@senado.leg.br.

É importante lembrar que a carteira emitida via intranet tem a mesma validade daquela em plástico fornecida diretamente pelo SIS ao usuário.

Qual o valor da contribuição mensal?

A contribuição mensal varia de acordo com a vinculação e a faixa etária, conforme tabela abaixo aprovada pelo Conselho de Supervisão do SIS e reajustada periodicamente (valores em reais - R$):

Como funciona a participação nas despesas de saúde?

Todo beneficiário do SIS é sujeito ao pagamento da contribuição mensal e da participação financeira nas despesas realizadas em seu benefício. A contribuição mensal será cobrada de cada beneficiário, independentemente da utilização dos serviços oferecidos. Já a participação financeira é cobrada somente quando o beneficiário utiliza os serviços de saúde, incorrendo em despesas.

O percentual de participação varia conforme a modalidade de atendimento, sendo aplicado sobre o valor da tabela de preços contratados entre o plano e as unidades credenciadas, conforme tabela abaixo aprovada pelo Conselho de Supervisão do SIS e reajustada periodicamente:

Por exemplo, se um beneficiário vai a uma consulta com pneumologista, a participação será calculada da seguinte forma:

- Valor da consulta com pneumologista na tabela adotada pelo SIS: R$ 100,00

- Percentual de participação: 30%

- Valor pago pelo SIS: R$ 70,00

- Valor de participação de responsabilidade do beneficiário, cobrado em folha de pagamento adicionalmente à contribuição mensal: R$ 30,00.

Existe um limite mensal para a cobrança de participação nas despesas de saúde?

Sim. O limite de desconto mensal de participação financeira do grupo familiar será de 5% da remuneração bruta do beneficiário-titular, independentemente do vínculo do usuário. Na tabela abaixo, podemos ver exemplos de valores máximos desse desconto.

A contribuição mensal, que é uma parcela fixa, não está incluída nesse limite.

Vejamos, por exemplo, como ficaria esse desconto no caso de um beneficiário que possui remuneração bruta de R$ 13.763,45 e precise fazer uma cirurgia de emergência:

- Valor do procedimento na tabela adotada pelo SIS: R$ 30.000,00

- Percentual de participação para emergências: 5%

- Valor de coparticipação do beneficiário cobrado em folha de pagamento adicionalmente à contribuição mensal:

R$ 30.000,00  (x 5%)  = R$ 1.500,00

- Limite para o desconto mensal na folha de pagamento:

Remuneração bruta - exemplo: R$ 13.763,45  (x 5%) = R$ 688,17

- Saldo devedor remanejado para as próximas folhas de pagamento:

R$ 1.500,00 - (R$ 688,17)  = R$ 811,83*

*Esse saldo será descontado respeitando-se também o limite máximo acima, de R$ 688,17, por parcela.

Como buscar atendimento pelo SIS?

Rede credenciada ao SIS/Saúde Caixa

Para receber atendimento, o beneficiário deve buscar profissional, clínica ou hospital credenciado do Saúde Caixa e se identificar, apresentando o cartão de identificação válido do SIS/Saúde Caixa e documento de identidade.

Caso sejam realizados procedimentos que exijam autorização prévia, a própria unidade encaminhará o pedido de autorização ao plano, por meio do sistema do Saúde Caixa.

Hospitais de Notória Especialização

Quem buscar atendimento nos hospitais de notória especialização (Sírio-Libanês e Albert Einstein – SP), deve identificar-se como servidor do Senado Federal e beneficiário do SIS, uma vez que os hospitais não fazem parte da rede credenciada ao Saúde Caixa, sendo conveniados diretamente com o Senado.

Em caso de agendamento de cirurgias e exames, o beneficiário deverá encaminhar ao hospital o pedido e o relatório profissional referente aos procedimentos que serão realizados. Posteriormente, a própria instituição entrará em contato com o SIS, pelo e-mail sis@senado.leg.br, solicitando a Carta de Autorização. Em seguida, o SIS encaminhará a autorização por e-mail à unidade solicitante, liberando o atendimento.

Quais os procedimentos NÃO precisam de autorização prévia?

- atendimentos de urgência e emergência;

- audiometria;

- angiotomografias em geral;

- alguns exames laboratoriais;

- mamografias;

- tomografias computadorizadas;

- ultrassonografias;

- punção de tireoide guiada por ultrassonografia;

- procedimento diagnóstico citopatológico (Papanicolau);

- consultas eletivas;

- monitorização ambulatorial da pressão arterial – MAPA;

- eletrocardiograma;

- Holter de 24 horas;

- teste ergométrico;

- cintilografia, inclusive miocárdica*; e

- endoscopia (tanto colonoscopia quanto digestiva alta) com polipectomia e/ou biópsia**.

* Exceção: cintilografia de perfusão do miocárdio, associada à dobutamina.

** Exceção: endoscopia digestiva alta com biópsia e teste de urease (pesquisa Helicobacter pylori).

Nesses casos, para agendar ou realizar o atendimento, basta o beneficiário comparecer à instituição credenciada portando um documento de identificação e a carteira do SIS/Saúde Caixa.

O SIS oferece check-up anual?

O SIS possui atualmente convênio com três hospitais para a realização de check-up: Albert Einstein e Sírio-Libanês, em São Paulo, e o Instituto de Cardiologia do Distrito Federal - ICDF.

O pacote de check-up oferecido pelos hospitais Albert Einstein e Sírio-Libanês incluem avaliação médico laboratorial, avaliação ginecológica, avaliação cardiovascular, avaliação urológica e outras avaliações, que variam de acordo com o sexo e a idade do beneficiário. A tabela contendo os valores dos pacotes e os procedimentos cobertos está disponível na intranet/Plano de Saúde/SIS/Check-up. Todos exames são realizados em apenas um dia, seguidos de consulta médica. Para agendamento, o beneficiário deve entrar em contato diretamente com os hospitais:

- Hospital Sírio-Libanês

Tel: (11) 3394-0800 - opção 4 ou (11) 3394-4494

E-mail: checkup@hsl.org.br

- Hospital Israelita Albert Einstein

Tel: (11) 2151-1233 - opção 3

E-mail: agendcheckup@einstein.br

Após agendamento, o hospital entrará em contato com o SIS solicitando a carta de autorização. Ressaltamos que os honorários médicos não previstos no pacote do check-up não estão cobertos.

Em Brasília, é oferecido o pacote de check-up cardiológico, também com exames e consulta realizados em um mesmo dia:

- Instituto de Cardiologia do Distrito Federal – ICDF

Tel: (61) 3403-5497 / 9986-4129

E-mail: checkup@icdf.org.br

Posso realizar consultas ou procedimentos com profissionais não credenciados?

Sim, é facultado ao beneficiário do SIS utilizar serviços prestados por profissionais e instituições de sua livre escolha, não credenciados pelo SIS, sendo assegurado ao beneficiário-titular o reembolso parcial da despesa, limitado aos respectivos valores das tabelas adotadas pelo SIS, dele deduzindo-se a importância correspondente à sua participação financeira na despesa.

Como proceder para requerer o reembolso?

O pedido de ressarcimento será feito por meio de formulário próprio disponível na intranet em SIS/Saúde/SIS/Solicitação de Ressarcimento em até 60 dias após a realização do procedimento. Deve-se optar entre “solicitação de ressarcimento - outros” ou “solicitação de ressarcimento - odontologia”.

Após preenchimento do requerimento, o beneficiário deverá cadastrar o documento no SIGAD com grau de sigilo “Dados de Saúde”, código de classificação “56.07.02.26” e assinar eletronicamente. O formulário deve ser tramitado ao Serviço de Pagamento do SIS (SEPASI). Sugere-se anotar o número de protocolo gerado para consultas futuras sobre o andamento do processo.

Caso não tenha acesso ao SIGAD, o beneficiário poderá encaminhar a documentação pelos Correios ou trazer pessoalmente ao protocolo do SIS, no endereço abaixo:

Senado Federal

SEABEN – Serviço de Atendimento a Beneficiários do SIS – PROTOCOLO

Via N2, Bloco 17, sala 21

CEP 70165-900

Brasília – DF

Vale ressaltar que o formulário preenchido e assinado deverá estar acompanhado dos documentos descritos Art. 39 do Regulamento do SIS.

Quais os procedimentos que não são cobertos nem mesmo por reembolso?

Excluem-se da cobertura do Plano de Assistência à Saúde do SIS:

I – tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico ou não reconhecidos pelas autoridades competentes;

II – tratamentos clínicos ou cirúrgicos experimentais;

III – procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como próteses e órteses com os mesmos fins;

IV – tratamentos de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética;

V – mamoplastia, ressalvado o disposto no Regulamento do SIS;

VI – internação e tratamentos em:

A) clínicas de emagrecimento;

B) clínicas de repouso;

C) estâncias hidrominerais;

D) estabelecimentos denominados spas, que reúnam serviços de hotelaria e atividades de lazer saudáveis, terapêuticas ou de cuidados corporais, inclusive emagrecimento;

E) estabelecimentos destinados ao acolhimento de idosos, em internações que não requeiram cuidados médicos em ambiente hospitalar;

VII – atos cirúrgicos cuja finalidade seja recanalização do canal deferente ou das tubas uterinas;

VIII – cirurgia refrativa, exceto nos casos previstos pela ANS;

IX – tratamento de infertilidade e reprodução assistida;

X – exames para reconhecimento de paternidade;

XI – aparelhos destinados a substituir ou complementar qualquer função, inclusive: óculos, lentes de contato, próteses auditivas (exceto aquelas cirurgicamente implantáveis de cobertura prevista no rol da ANS), aparelhos CPAP, congêneres e demais equipamentos destinados ao tratamento da síndrome da apneia do sono, aparelhos ortopédicos, órteses e próteses não compreendidas no ato cirúrgico;

XII – tratamentos clínicos ou cirúrgicos realizados fora do país;

XIII – vacinas dessensibilizantes ou imunizantes;

XIV – fornecimento ou reembolso de medicamentos de uso domiciliar, ressalvados aqueles incluídos na lista aprovada pelo Conselho de Supervisão, por proposta da perícia médica do SIS;

XV – enfermagem de caráter particular em hospital ou residência, ressalvados os tratamentos em regime de assistência domiciliar, denominados home care, previamente autorizados pela perícia do SIS;

XVI – permanência hospitalar após a alta médica;

XVII – ressarcimento de qualquer despesa realizada em instituição credenciada, ressalvados os honorários médicos de que trata o art. 34 e itens previstos no rol complementar do SIS e não contratados junto à rede credenciada;

XVIII – acomodação hospitalar em padrão de conforto superior ao estabelecido no contrato de credenciamento;

XIX – despesas extraordinárias, não incluídas na diária hospitalar, realizadas pelo paciente ou seu acompanhante, tais como ligações telefônicas, frigobar, lavagem de roupa, artigos de higiene, jornais e revistas, aluguel de aparelhos de som e imagem, e outros serviços não contratados pelo SIS com as instituições credenciadas;

XX – tratamentos odontológicos relacionados à ortodontia convencional ou com fins estéticos.

§ 1º Ressalvam-se do disposto neste artigo, desde que aprovadas pela perícia médica do SIS:

I – cirurgia plástica destinada exclusivamente a restaurar a aparência ou as funções de órgãos, regiões e membros lesados em decorrência de acidente ocorrido ou enfermidade adquirida após a inscrição do beneficiário no SIS, ou má formação congênita em filho nascido após a inscrição do beneficiário-titular no SIS;

II – cirurgia para tratamento da obesidade mórbida;

III – mamoplastia, conforme regulamentação do Conselho de Supervisão do SIS, nas seguintes hipóteses:

a) cirurgia restauradora, com a finalidade de corrigir deformidades decorrentes de mastectomia parcial ou total, em caso de acidente ocorrido ou neoplasia maligna adquirida após a inscrição do beneficiário no SIS;

b) cirurgia restauradora, com a finalidade de corrigir deformidades decorrentes de adenomastectomia e mastectomia profiláticas, realizadas após a inscrição do beneficiário no SIS, na hipótese de alto risco de câncer de mama;

c) cirurgia corretora de amastasia;

d) cirurgia corretora de assimetria mamária superior a 30% (trinta por cento); e

e) cirurgia corretora de hipertrofia mamária significativa, assim entendida aquela em que o volume da mama é superior a 1.000 cm³ (mil centímetros cúbicos).

IV – cirurgia plástica restauradora de mama e abdome em pacientes que tiveram grande perda ponderal, em consequência de tratamento clínico para obesidade mórbida ou após cirurgia de redução de estômago realizados após admissão no SIS, e apresentem uma ou mais complicações;

V – ventilação mecânica invasiva ou não invasiva, incluindo oxigenoterapia domiciliar prolongada em concordância com as diretrizes de utilização de cada modalidade; e

VI – tratamentos odontológicos relativos a tratamento ortopédico funcional, até os 16 (dezesseis) anos de idade.

§ 2º Tratamento odontológico com prótese fixa unitária, núcleo intra-radicular, prótese parcial removível, prótese total, placa interoclusal, implantes dentários ou próteses sobre implantes dentários será realizado exclusivamente na modalidade de ressarcimento de despesas.

O SIS oferece cobertura para internação domiciliar (home care)?

Sim. A internação domiciliar é o conjunto de atividades desenvolvidas no domicílio, em função da complexidade assistencial e avaliação socioambiental, realizado por equipe multiprofissional de saúde, em ambiente domiciliar, tendo a obrigatoriedade de acompanhamento médico ou de enfermagem. Trata-se de ações de promoção à saúde, tratamento de doenças e reabilitação, desenvolvidas fora do ambiente hospitalar e adequadas às necessidades do beneficiário. A assistência domiciliar, em cada caso, dependerá de prévia autorização do SIS.

O programa de atenção domiciliar pode ocorrer em quatro modalidades: cuidador, assistência de enfermagem sem internação domiciliar, oxigenoterapia e internação domiciliar (home care). A assistência multidisciplinar poderá contemplar fisioterapia, nutrição, enfermagem, fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicologia e outros profissionais a serem avaliados e autorizados pela perícia do SIS.

Qual a cobertura odontológica oferecida?

a. ESCOLHA DIRIGIDA – por meio da rede credenciada ao Saúde Caixa:

- cirurgia bucomaxilofacial – cirurgia ortognática, traumas, cirurgias orais menores (como extrações dentárias por exemplo), entre outras;

- dentística – restaurações (obturações) diretas em diversos materiais;

- endodontia – tratamento de canal;

- estomatologia e patologia bucal – diagnóstico e tratamento de doenças da boca e dos ossos da face (herpes, câncer de boca, infecções por HPV, candidíase, lesões por trauma, tumores e outros);

- odontologia preventiva e social – prevenção e promoção de saúde bucal;

- odontopediatria – tratamento odontológico infantil;

- periodontia – tratamento da gengiva e do osso de suporte, limpezas, raspagens, entre outros; e

- radiologia odontológica – radiografias, tomografias, documentações ortodônticas (exceto protocolo SEG).

 

b. LIVRE ESCOLHA – com profissionais NÃO credenciados ao Saúde Caixa:

Essa cobertura ocorre por meio de ressarcimento, sendo oferecida exclusivamente nas seguintes especialidades:

- prótese – núcleo intra-radicular, prótese fixa sobre dentes naturais e pônticos (coroas, blocos, RMF, PPF), prótese total removível, prótese parcial removível, prótese total imediata, placa interoclusal (placa miorrelaxante para tratamento de bruxismo), protetor bucal;

- implantes e próteses sobre implante; e

- tratamento ortopédico funcional em pacientes com até 16 anos.

OBS.: Procedimentos relacionados a ortodontia (exceto tratamento ortopédico funcional até os 16 anos) e a tratamentos realizados para fins estéticos não serão cobertos por nenhuma das duas modalidades.

Todo procedimento odontológico será ressarcido?

Não. Somente podem ser ressarcidos os procedimentos em que é permitida a livre escolha. Nesses casos, é necessário solicitar autorização prévia ao SIS, por meio do formulário disponível na intranet / SIS/Saúde / SIS / Autorização e outras solicitações / Requerimento de autorização prévia odontologia, antes de dar início ao tratamento da livre escolha, ou seja, próteses, implantes e ortodontia funcional infantil.

Como utilizar a assistência odontológica?

a. ESCOLHA DIRIGIDA:

O beneficiário deve agendar consulta com um profissional da rede credenciada, apresentando o cartão do SIS e um documento de identidade. O cirurgião-dentista realizará a consulta inicial e preencherá uma Guia de Tratamento Odontológico (GTO).

- Caso os procedimentos propostos não necessitem de autorização prévia, o beneficiário poderá dar seguimento ao tratamento, agendando as consultas com o profissional, conforme disponibilidade de ambos.

- Caso seja necessária autorização prévia, o cirurgião-dentista credenciado encaminhará o paciente para a auditoria do SIS.

Para isso, é necessário cadastrar os documentos (formulário de requerimento, exames de imagem com laudo e Guia de Tratamento Odontológico – GTO – assinada e carimbada pelo cirurgião-dentista) no SIGAD, com grau de sigilo PESSOAL - DADOS DE SAÚDE.

Em seguida, tramitar para a COASIS.

E, posteriormente, agendar a auditoria presencial.

O beneficiário deve trazer a documentação original no dia da perícia.

Uma vez autorizado o tratamento, o beneficiário deverá retornar ao cirurgião-dentista para realização dos procedimentos. Pode ser necessário, de acordo com a natureza e extensão do tratamento, agendar uma auditoria final. Neste caso, o paciente será orientado pelos auditores do SIS a marcar uma nova visita após a sua conclusão.

Beneficiários aposentados ou pensionistas e seus dependentes, ou demais beneficiários que não tenham acesso ao SIGAD, serão encaminhados no dia da auditoria para o protocolo do Serviço de Atendimento a Beneficiários (SEABEN) para cadastrarem o documento no sistema.

Atendimentos realizados na rede credenciada ao Saúde Caixa fora do Distrito Federal serão autorizados pelas equipes regionais do Saúde Caixa (GIPES), não havendo necessidade de encaminhar as guias à SIS.

b. LIVRE ESCOLHA (próteses, órteses, implante e ortopedia funcional até 16 anos):

O beneficiário escolhe o profissional de sua preferência, credenciado ou não ao Saúde Caixa, que realizará a consulta inicial e o plano de tratamento, contendo orçamento detalhado de cada um dos procedimentos a serem submetidos à autorização prévia. Em caso de atendimento no Distrito Federal:

- preencher o formulário de autorização prévia que consta na intranet, seguindo o passo a passo do cabeçalho;

- cadastrar no SIGAD, com grau de sigilo PESSOAL - DADOS DE SAÚDE, os seguintes documentos:

  • formulário de requerimento de autorização prévia da intranet devidamente preenchido e assinado. Este formulário encontra-se disponível na intranet / SIS/Saúde / SIS / Autorização e outras solicitações / Requerimento de autorização prévia - Odontologia;
  • orçamento e plano de tratamento detalhados com assinatura e carimbo do profissional responsável;
  • exames de imagem, conforme o tipo de tratamento escolhido no formulário;
  • nos casos de implantodontia e próteses sobre implante: formulário que consta no requerimento de autorização prévia da intranet, devidamente preenchido, assinado e carimbado pelo cirurgião-dentista executor de cada fase, fase cirúrgica e fase protética.

Obs: os documentos originais devem ser apresentados na perícia presencial.

- em seguida, tramitar para a Coordenação de Autorização do SIS (COASIS).

- posteriormente, agendar a perícia presencial pelo e-mail odontologia@senado.leg.br, ou pelo telefone (61) 3303-5033 / 3303-5118, fornecendo os seguintes dados:

  • Nome completo do beneficiário que será atendido;
  • Telefones para contato;
  • Turno de sua preferência (manhã ou tarde);
  • Número do documento SIGAD.

- comparecer à auditoria no dia agendado com a documentação original, inclusive os exames de imagem (radiografias ou tomografias com laudos).

Após a análise da documentação e concedida a autorização prévia, o auditor do SIS irá emitir uma Guia de Autorização Prévia para ressarcimento de procedimentos odontológicos.

O paciente poderá, então, iniciar o seu tratamento, devendo pagar pelos procedimentos realizados.

Com a nota fiscal ou o recibo em mãos, o beneficiário ativo deve inseri-los no SIGAD, cadastrando o formulário disponível na intranet SIS/Saúde / Solicitação de ressarcimento / Solicitação de ressarcimento – Odontologia, e outros documentos necessários à comprovação da conclusão ou da execução de parte do tratamento, quando prolongado, e tramitar o documento para a COASIS, para análise.

No caso de o beneficiário ser inativo (aposentado, dependente ou pensionista), a documentação poderá ser cadastrada no endereço abaixo, e posteriormente agendar perícia presencial, se não houver nenhum impedimento para a presença do beneficiário/paciente.

O auditor do SIS faz a análise documental e, se necessário, convoca o paciente para uma auditoria final. Não havendo necessidade de análise final, o reembolso é autorizado e encaminhado para pagamento.

Para atendimento de livre escolha nos demais estados da Federação, os documentos para solicitação de autorização prévia, incluindo-se a identificação com os contatos do beneficiário e do profissional responsável, devem ser enviados por e-mail, para odontologia@senado.leg.br, ou pelos Correios ao protocolo do SIS, no endereço abaixo:

Senado Federal

SEABEN – Serviço de Atendimento a Beneficiários do SIS – PROTOCOLO

Via N2, Bloco 17, sala 21

CEP 70165-900

Brasília – DF