Exames e procedimentos médicos de rotina não precisam de autorização do plano para serem feitos. Já cirurgias, exames mais complexos e tratamentos continuados podem precisar passar pelo crivo dos peritos do plano de saúde antes de serem realizados. A regra, amplamente praticada no mercado, também vale para o SIS.

Em geral, o pedido de autorização é enviado ao SIS pelo hospital ou clínica. No site do SIS existe uma área de credenciados e, dentro dela, o Autorizador Web. Ao clicar no botão, o prestador do serviço anexa o pedido, o relatório médico que justifica o tratamento e demais exames relativos ao caso.

– Quando for protocolar o pedido, é importante encaminhar ao SIS o relatório que justifica o procedimento, quantas sessões serão necessárias e uma descrição mais detalhada sobre o caso – indica Ramon Mendes, coordenador de autorização do SIS.

Depois de apresentado o pedido, o sistema envia e-mails automáticos para a clínica e para o beneficiário comunicando o andamento. O beneficiário é avisado, por exemplo, se ainda houver documentos pendentes e quando sai o resultado da análise.

Perícia

Geralmente cirurgias, alguns exames genéticos e exames laboratoriais mais específicos demandam autorização prévia. Os peritos do SIS também precisam autorizar quimioterapia, radioterapia e hemodiálise. O aval pode tanto ser feito por um prazo específico, como um mês, quanto por número de sessões, dependendo de cada caso.

Os pacotes de fisioterapia, por exemplo, são aprovados por blocos de sessão; já os encontros com psicólogo, por um tempo maior. Em geral, nas terapias feitas regularmente – como psicoterapia, fisioterapia e fonoaudiologia – a necessidade da autorização depende da frequência do tratamento, de acordo com a Instrução Normativa (IN 5/2014). Até duas sessões de fonoaudiologia e psicologia por semana não precisam de autorização na maioria dos casos. Se as sessões forem de pilates, a autorização é necessária.

Dos cerca de 900 pedidos de autorização mensais direcionados pelas clínicas ao SIS, uma boa parte envolve tratamentos continuados e odontologia. Uma nova regra (Instrução Normativa 15/2021) retirou, no entanto, a necessidade de autorização para mais procedimentos feitos por dentistas não credenciados à rede do SIS (de livre escolha).

O prazo para ser dado o aval varia. Algumas vezes, o Saúde Caixa não prevê autorização prévia, em outras, é o SIS que não tem a trava. Um exemplo: o Saúde Caixa demora até três dias para autorizar a maior parte das ressonâncias, enquanto o SIS libera sem pedido de autorização todas, exceto angioressonância, que também tem espera de três dias úteis para autorização. Mas Ramon aconselha os pacientes a priorizarem a carteira do SIS, porque todo o processo de autorização pode ser acompanhado mais de perto pelos servidores, o que não é possível quando a carteira usada é a do Saúde Caixa.

– Nesse caso obviamente o melhor é usar o convênio do SIS, se estiver disponível. De uma maneira geral, o Saúde Caixa usa os prazos estabelecidos pela ANS, enquanto o SIS obedece ao fluxo de pedidos. Uma cirurgia eletiva pelo Saúde Caixa pode levar 21 dias úteis para ser autorizada enquanto o prazo do SIS é de no máximo 10 dias úteis – compara Ramon.

O SIS exige autorização prévia para alguns exames como tomografias e ressonâncias, como angiotomografia de coronária e as angioressonâncias, cintilografia do miocárdio, PET-CT, internação e cirurgias em geral.

Os prazos variam, e são sempre calculados em dias úteis (veja tabela ao lado).

Reembolso

Se o tratamento é feito fora da rede credenciada e há a intenção de pedir reembolso, é importante saber se o SIS prevê cobertura antes de realizá-lo. Nesse caso, a autorização deve ser pedida pelo sistema de tramitação de documentos do Senado, o Sigad, ou pelo e-mail seaben@senado.leg.br.

Como o Sigad não tem ligação com o sistema de e-mails automáticos do Autorizador web, o beneficiário precisa acompanhar a tramitação pelo próprio Sigad ou ligando para a central de atendimento do SIS: (61) 3303.5000.

Considerando a demanda atual de solicitações, infelizmente não há como priorizar todos os casos, mas a perícia do SIS tem um compromisso com a saúde e bem-estar do beneficiário. Dessa forma, sempre que chegam solicitações eletivas (agendadas) de cirurgias oncológicas, por exemplo, há um esforço em tratar de forma preferencial.

–  Diversos procedimentos solicitados possuem alto nível de complexidade em sua análise, tanto pelos procedimentos solicitados, quanto pelos materiais especiais necessários. Assim, o tempo que pedimos para deliberar é necessário para que a análise seja feita de forma adequada – explica Ramon.

Outro tipo de pedido que ganha urgência quando chega aos peritos é de home care, ou seja, pedidos para que o tratamento seja continuado após a alta do paciente. Esses costumam ser liberados em 48 horas, de acordo com Ramon, para que o beneficiário não encontre entraves e volte para casa o mais rápido possível. O processo para autorização de home care costuma envolver mais a família, que precisa inclusive escolher a empresa que fará o serviço.

*matéria editada às 18h09 de 13/05/2021