Receber cuidados de saúde em casa evita o ambiente desgastante de clínicas ou hospitais e permite ao paciente se tratar no conforto da própria residência, próximo à família. Em geral, significa uma rotina com mais autonomia e vínculos sociais, o que favorece mais bem-estar e, quando possível, uma recuperação mais rápida.

No SIS, a assistência em casa pode ser uma alternativa para pessoas com deficiências, necessidades específicas, dificuldades de locomoção ou que não podem ou não devem se locomover até hospitais. Também abrange os pacientes em tratamento por prazo mais longo, como seqüelas de acidente vascular cerebral (AVC) e câncer.

A cobertura do SIS abrange tanto a assistência domiciliar com internação, popularmente conhecida como home care, quanto a assistência sem internação, que se dá por meio do apoio de técnico de enfermagem ou cuidador.

A enfermeira Joelma Nunes, que trabalha na Coordenação de Autorização do SIS, reitera que as modalidades de atendimento de técnico de enfermagem e cuidador são oferecidas mediante ajuda de custo aos assistidos e configura um diferencial do plano de saúde.

– Esse é um amparo singular não oferecido na grande maioria de outros planos de saúde, com o objetivo é acolher aqueles que não são eletivos para a modalidade de internação domiciliar/home care – compara a enfermeira.

Paciente com necessidade de atendimento pontual, como medicação venosa e curativo especializado, pode ter o suporte terapêutico de um profissional de enfermagem em casa. Em home care, com cuidador ou enfermeiro, independentemente da modalidade de atendimento, o beneficiário também tem acesso a oxigenoterapia, quando necessário. 

Autorização prévia

A assistência domiciliar sempre precisa ser previamente autorizada pelo convênio. O pedido deve ser feito pelo médico que acompanha o paciente e formalizado junto ao plano pelo beneficiário titular ou seu responsável legal. A solicitação é submetida à perícia do plano, que avalia as necessidades do paciente e, se julgar importante, também pode solicitar avaliação da família, adequação do domicílio e presença de pessoas que se responsabilizem pelos cuidados gerais do paciente.

Se o beneficiário estiver hospitalizado, aguardando transferência para o home care, o parecer do SIS, quando usada a carteira de quadradinhos, da rede própria, é emitido em no máximo dois dias úteis. Nos outros casos, o prazo do SIS é de até dez dias úteis.

Se a autorização for solicitada junto a conveniado da rede do Saúde Caixa, o prazo é de até 21 dias, conforme definição da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Pelo SIS ou pelo Saúde Caixa, a autorização é concedida para o período de até 180 dias, conforme o quadro clínico do beneficiário.

A assessora técnica do SIS, Carla Peixoto, frisa que o papel ativo da família é fundamental para garantir o melhor acolhimento e recuperação, e cabe a eles assumirem a responsabilidade de escolha da clínica que mais se adequa ao perfil do paciente e da família.

– Além de preparar o lar para implementação dos cuidados, os parentes precisam participar e colaborar na execução do plano de atenção domiciliar e zelar por uma relação transparente e respeitosa com os profissionais de saúde que estarão se dedicando ao paciente – acrescenta.

Conheça cada modalidade:

• Home care/internação domiciliar

O paciente pode ser transferido da internação hospitalar para a domiciliar (home care) quando tem um quadro de saúde de média ou alta complexidade com demanda de atenção médica continuada, embora esteja hemodinamicamente estável, ou seja, mantém a frequência cardíaca e a pressão sanguínea sem ajuda mecânica ou de medicamento venoso.

Joelma Nunes explica que a assistência de home care é um pacote, em formato de diária, que inclui o técnico de enfermagem 12 horas ou 24 horas a depender da avaliação, visita médica, visita do enfermeiro, acompanhamento do nutricionista, mobiliário e materiais básicos necessários a assistência.

– Além desse combo pode ser autorizada equipe multidisciplinar como fisioterapia motora e/ou respiratória, nutrição, fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicologia. Medicamentos de uso eventual podem ser autorizados mediante solicitação prévia, assim como nutrição enteral e parenteral.

Não estão na cobertura alimentos, vitaminas, suplementos e nutrientes alimentares, objetos de uso pessoal e de higiene, fraldas e medicamentos de uso contínuo. A remoção do paciente para exames e consultas eletivas também é despesa dele e/ou da família, a não ser que ele não tenha condições de ser transportado em veículo comum.

O serviço de home care pode ser prestado tanto por empresa credenciada ao SIS quanto na modalidade de livre escolha, sendo possível a posterior solicitação de reembolso parcial da despesa. Nos dois casos, é necessário ter autorização prévia do plano de saúde.

O pedido de autorização prévia deve ser feito em formulário específico e ter anexados relatório assinado pelo médico assistente do beneficiário, emitido nos últimos trinta dias, com indicação da assistência desejada, acompanhado de laudos e demais informações que a perícia solicitar e, se for o caso, de consentimento por escrito do responsável pelo beneficiário, mediante assinatura do Termo de Responsabilidade também disponibilizado pelo SIS.

• Técnico de enfermagem x cuidador

Beneficiário que não esteja em internação domiciliar/home care mas que em razão de uma enfermidade ou condição de saúde precise de ajuda para executar atividades básicas da vida diária – como se alimentar, tomar banho, se vestir e usar o banheiro – pode ter a assistência de um técnico em enfermagem (no caso de dependência total) ou cuidador profissional (se a dependência for parcial). A definição sobre o tipo de profissional cabe à perícia do SIS.

Em ambos os casos, o atendimento recebido se dá unicamente na modalidade de livre escolha, em que o profissional é selecionado e pago pelo beneficiário. A assistência do SIS é prestada na forma de auxílio financeiro. Enviando a nota fiscal ou o recibo do atendimento no mês, o beneficiário pode solicitar o reembolso parcial da despesa. Uma condição importante para o pagamento: o profissional que presta o serviço não pode ter vínculo familiar com o beneficiário.

• Suporte terapêutico

A troca de um curativo ou a administração venosa de um medicamento em domicílio também estão incluídas na cobertura do SIS. Esse tipo de suporte terapêutico permite a alta hospitalar precoce, antes do término do tratamento das infecções, por exemplo, e é prestado exclusivamente por profissional de enfermagem de nível médio ou superior conveniado ao plano de saúde.  Importante notar que essa opção não pode ser utilizada por beneficiários em home care ou que contam com assistência de enfermagem domiciliar sem internação.

Equipamentos

A assistência domiciliar do SIS também cobre equipamentos como cama hospitalar, cadeira de rodas e de banho, oxímetro e escada para cama hospitalar. Além disso, a cobertura de oxigenoterapia abrange o aluguel de concentrador de oxigênio fixo ou portátil, de gerenciador (ou gerador) de energia e de cilindro de oxigênio pequeno para transporte. Em todos os casos, o beneficiário precisa de autorização prévia do plano e pode conseguir os equipamentos por meio da rede credenciada ou em fornecedor de livre escolha, mediante o pagamento direto à empresa e posterior solicitação de reembolso parcial da despesa.

Reembolso

Todo atendimento domiciliar autorizado previamente pelo SIS e prestado por empresa de livre escolha do beneficiário poderá ser reembolsado, levando em conta o desconto de coparticipação aplicado em todos os casos. O reembolso é calculado com base nas tabelas de preços adotadas pelo SIS e pago diretamente ao titular do plano, descontada a coparticipação financeira de 30% e nos casos de internação domiciliar, 5%.

O beneficiário titular ou responsável deve apresentar ao plano o formulário específico preenchido e a nota fiscal referente ao pagamento do serviço. Em todas as situações, a perícia do plano de saúde pode pedir documentos adicionais, se julgar necessários.

Quando a assistência recebida for na modalidade home care, a solicitação de ressarcimento também deve ter anexados relatórios com descrição detalhada de todos os serviços recebidos, datados, carimbados e assinados pelos respectivos profissionais com os números de registro no conselho de classe, assim como prescrições de medicamentos, assinadas e carimbadas pelo médico assistente com o número do registro no conselho de classe.

No caso de assistência de técnico de enfermagem e cuidador, o pedido de reembolso também deve estar acompanhado do relatório do serviço prestado com indicação do período em que foi executado e das escalas de trabalho, com data e assinatura do respectivo profissional.

 Por Juliana Costa